内镜与显微镜下经鼻蝶窦手术治疗垂体瘤的效果及对患者激素水平及视觉功能的影响

吴 波 陈崇毅 杨 威 刘杰什

垂体瘤是颅内肿瘤的常见类型，占全部颅内肿瘤的10%～25%，以头痛、视野障碍及内分泌紊乱为主要症状[1]。目前，手术仍是治疗垂体瘤的主要手段，而经鼻蝶窦入路是垂体瘤切除的标准术式。21世纪以来，随着技术的不断革新，神经内镜技术在前颅底手术中的应用逐渐普及。内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术，以其视野开阔的特点，及全切率高、并发症少等优势，已成为垂体瘤治疗的新型术式。然而，目前关于内镜手术与显微镜手术治疗垂体瘤的优劣仍有争议[2]。本研究对78例行内镜或显微镜下经鼻蝶窦手术治疗的垂体瘤患者的情况进行回顾性分析，对手术全切率、并发症及激素水平等进行统计分析，对比2种术式的优劣，以期为临床选择提供一定参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2018年12月在我院接受手术治疗的垂体瘤患者78例。纳入标准：①均经临床表现、内分泌学、MRI检查及病理学确诊；②均符合垂体瘤手术指征，行内镜或显微镜下经鼻蝶窦手术；③均为首次手术；④术后随访资料完整。排除标准：①蝶窦解剖结构明显异常者；②鼻腔或鼻窦感染者；③术前有药物治疗史或放射治疗史者；④肿瘤突入颅中、后窝者。根据手术方式不同分为内镜组(n=40)和显微镜组(n=38)，2组一般资料比较无统计学差异，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者均由同一组手术医师完成手术。术前均根据CT、MRI图像明确瘤体位置、大小，充分了解鼻腔蝶窦分隔及气化情况。

内镜组：患者取仰卧位，头部后仰20°～30°，常规鼻腔清洁消毒(5%碘伏)，实施全身麻醉，经右侧鼻腔入路，采用0.01%肾上腺素棉条使鼻腔黏膜收缩，逐步打开手术通道。沿着鼻甲往上探查蝶筛隐窝，明确蝶窦开口，采用单极电刀将蝶窦前壁黏膜予以切开并将其往下鼻甲翻转，显露蝶窦前下壁。磨除蝶窦间隔，充分暴露蝶窦，刮除蝶窦黏膜直至鞍底，内镜下确定鞍底。抽吸确定安全后，鞍底下后方行硬膜“十”字形切开，术中由助手手持内镜，术者一手持吸引器一手采用刮环或手术钳逐块刮除或切除肿瘤。将肿瘤切除后，采用明胶海绵封闭鞍底，予以止血处理，如果术中出现脑脊液漏，则采用自体脂肪组织进行包裹，取明胶海绵进行压缩，最后以生物胶予以填塞，复位鼻中隔软骨，术侧鼻腔予以油纱填塞。显微镜组：麻醉方式、鼻腔选择及鼻黏膜处理等与内镜组相同。显微镜下探寻、明确蝶窦开口，磨除蝶窦前壁直至鞍底，暴露腺垂体，明确垂体瘤部位及大小，采用环形刮圈清除肿瘤，以明胶海绵填塞瘤腔，术毕处理同内镜组。

1.3 观察指标

①手术一般情况：包括手术时间、术中出血量、肿瘤切除程度及术后住院时间，其中肿瘤切除程度根据术后MRI评价，术后2 d增强MRI显示无病灶残留为完全切除，病灶残留体积<10%、<20%分别为次全切、部分切除[3]。②术后并发症：包括脑脊液漏、一过性尿崩、颅内感染、水电解质紊乱、鼻中隔穿孔、颅内出血等。③激素水平：分别于术前及术后3 d对激素异常患者血清泌乳素(PRL)、生长激素(GH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺素(TSH)水平进行测定。④视觉功能：于术前及术后7 d应用全自动视野计对患者患侧眼球视觉功能进行测评，主要参数包括加权视野指数(VFII)、视野平均缺损(MD)及模式标准差(PSD)。⑤症状缓解情况：术后随访6个月，观察患者主要临床症状缓解情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术一般情况

内镜组肿瘤完全切除37例，次全切除3例；显微镜组完全切除28例，次全切除10例；内镜组肿瘤完全切除率(92.5%)明显高于显微镜组(73.7%)，差异有统计学意义(χ2=4.976,P=0.026)。内镜组手术时间明显长于显微镜组(P<0.05)；但2组术中出血量、术后住院时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.2 术后并发症

术后并发症发生率，内镜组为10.00%(4/40)，明显低于显微镜组的29.0%(11/38)，差异有统计学意义(χ2=4.504,P=0.034)。见表3。

表2 2组手术一般情况比较

表3 2组术后并发症情况比较(例,%)

2.3 激素变化

术前，2组PRL、GH、ACTH及TSH水平比较无统计学差异。术后，内镜组PRL、ACTH、GH、TSH水平相比术前均明显降低(P<0.05)；且内镜组PRL、GH、TSH水平均明显低于显微镜组(P<0.05)，而2组患者术后ACTH水平比较无统计学差异。见表4。

表4 2组手术前后激素水平变化比较

2.4 视觉恢复情况

术前2组视野指标VFI、MD、PSD比较无统计学差异(P>0.05)。术后2组VFI相比术前均明显增高(P<0.05)，MD、PSD相比术前明显降低(P<0.05)；且内镜组较显微镜组改善更显著(P<0.05)。见表5。

2.5 症状缓解情况

随访6个月，内镜组头痛、月经紊乱、视力视野改变、性功能减退等缓解率均高于显微镜组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表5 2组手术前后视野指标比较

表6 2组术后6个月症状缓解情况比较/例

3 讨论

垂体瘤神经外科常见的颅内肿瘤，可引起机体PRL、ACTH、TSH、HGH等内分泌激素水平表达升高，以头痛、视力视觉、月经紊乱、性功能减退等为主要临床症状。手术作为当前垂体瘤的首选治疗方法，可有效改善患者临床症状。但因垂体瘤处于鞍区，周围解剖结构较为复杂，手术空间有限，加之垂体自身具备复杂功能，这都使得手术治疗难度增大[4]。

经鼻蝶窦入路是垂体瘤治疗的标准术式，包括显微镜手术与内镜手术，其中显微镜手术的手术视野有限，术中易造成较大损伤而使得出血量增加，并可引起蝶骨结构损伤，导致病灶残留及脑脊液漏等诸多并发症[5]。近年来，随着内镜设备及技术的革新，内镜下经鼻蝶入路手术以其创伤小、术中出血少、术后恢复快等优势，日益受到医师及广大患者青睐，渐渐成为垂体瘤外科治疗的主流术式[6]。内镜下垂体瘤切除术不仅视野开阔，并可通过对角度的调整而得到更加清晰的术野，如蝶鞍区域，同时还可准确地辨别出毗邻解剖结构，对鞍隔进行良好保护，从而有效防止鞍隔损伤及脑脊液漏等发生[7]。尽管垂体瘤属于良性肿瘤，但其术后仍有着较高复发率[8]。研究认为，垂体腺瘤术后高复发率与肿瘤切除程度密切相关[9]。神经内镜下手术有利于更加广泛地切除肿瘤，有着高全切率的优点[10]。本研究显示，尽管内镜组手术时间多于显微镜组，但内镜组全切率明显高于显微镜组，术后并发症明显少于显微镜组，证实了内镜下经鼻蝶窦手术具有高全切率、并发症少的优势。分析原因：显微镜的照明支持系统有一定局限性，其镜下存在的“管状”结构可造成较多鞍内盲区，特别是在进行鞍上与后外侧手术操作时，由于未能充分暴露蝶骨平台，故无法很好地观察蝶鞍区解剖构造，在大腺瘤处理上显得有些不足；神经内镜有着广角高清视野，能够提供更好的深部照明效果，更清晰显示蝶窦全貌，可更好地切除鞍上、鞍旁肿瘤组织，故而有利于提高肿瘤切除效果，并减少并发症[11]。近年来，虚拟内镜的发展及应用，能够更精确地判断术区结构，从而有助于医师更高效而精准地完成手术[12]。

术后内分泌激素水平是评估肿瘤切除效果、判断术后症状改善情况的重要指标。本研究中，内镜组术后PRL、GH、TSH水平改善较显微镜组更显著，提示在改善内分泌指标上，内镜手术较显微镜手术存在一定优势；而2组ACTH水平比较无统计学差异，这可能与本研究样本量较小，尤其是ACTH患者纳入例数不足，难免造成结果偏差。本研究还显示，内镜手术能够明显改善患者视觉功能。内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术可更充分地清除病灶，还能够改善神经压迫，从而有效改善视觉功能，使VFI增高，MD、PSD降低。

综上所述，与显微镜下经鼻蝶窦手术相比，内镜下手术治疗垂体瘤，具有全切率高、并发症少等优势，且有助于术后激素及视觉功能改善，是较为理想的垂体瘤外科治疗方式，值得临床推广。本研究属于小样本量、单中心的回顾性研究，其所得结果仍需大样本量、多中心的前瞻性随机对照研究加以验证。此外，由于缺乏术后复发资料，结果说服力欠佳，今后将进一步积累资料，以完善研究。