子宫切口妊娠的经阴道彩超诊断及价值分析

关丽萍

（辽宁省辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111200）

我国是实施剖宫产手术较多的国家，近年来剖宫产率居高不下，并有逐年上升的趋势。尽管现阶段剖宫产手术技术和围术期护理已日臻完善，有效控制了产后并发症的发生，但剖宫产术后子宫切口妊娠的发生越来越多。子宫切口妊娠即胚胎着床在前次子宫下段剖宫产切口瘢痕处，其发病机制目前尚不明确，有研究者认为子宫切口妊娠的病因在于各种手术操作所致的内膜损伤[1]。子宫切口妊娠的临床表现无特异性，患者均有剖宫产史，有停经、子宫体增大、血HGG升高等正常早孕表现，超声检查是诊断本病的可靠方法。因子宫切口妊娠具有较特异的影像学表现，彩色多普勒超声检查能够为本病的早期诊治提供可靠影像学依据。经阴道彩色多普勒超声检查与腹部彩色多普勒是诊断子宫切口妊娠的两种主流方法，为了明确经阴道彩超在子宫切口妊娠诊断中的价值，本研究选取我院2018年1月至2019年3月收治的疑似剖宫产术后子宫切口妊娠者82例作为研究对象，先给予研究对象腹部超声检查，再进行经阴道彩超检查，与病理检查结果对比分析诊断符合率。现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：纳入我院2018年1月至2019年3月收治的疑似剖宫产术后子宫切口妊娠者82例，年龄24～45岁，平均年龄（29.5±4.1）岁，孕周8～18周，平均孕周（15.7±3.1）周。所有纳入对象均有剖宫产史，前次妊娠距本次妊娠时间为9个月～8年，具体临床表现为停经、阴道流血、腹痛等，血、尿及人绒毛膜促性腺激素（β-HGG）值过高，均呈阳性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有纳入对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 腹部彩超检查方法：患者膀胱适度充盈状态下，选择GE彩色多普勒超声仪进行检查。患者取仰卧位，以腹部超声探头对子宫、子宫两侧进行扫查，探头频率为4～8 MHz，明确孕囊位置、子宫前壁肌层等具体情况。

1.2.2 经阴道彩超检查方法：患者将膀胱尿液排空后，选择GE彩色多普勒超声仪进行检查。患者取仰卧位，将医用耦合剂涂于阴道探头上，以阴道探头经阴道检查子宫宫颈、宫腔、盆腔等部位的情况，探头频率为6～10 MHz。明确妊娠囊位置、大小、回声、距浆膜肌层厚度、孕囊周边血流特征、妊娠囊与切口位置关系等，测量阻力指数。

1.3 数据分析：以病理检查为金标准，分析经阴道彩超与腹部彩超诊断子宫切口妊娠的符合率，并进行对比。所有数据均带入SPSS 20.0进行统计学分析，计数资料以%表示，进行卡方检验，以P＜0.05为差异表明具有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道彩超与腹部彩超诊断子宫切口妊娠的符合情况：82例疑似剖宫产术后子宫切口妊娠者经病理检查确诊为子宫切口妊娠75例，7例为其他部位妊娠。腹部彩超检查诊断为子宫切口妊娠69例，4例误诊为峡部妊娠，2例误诊为流产不全，诊断符合率为92.0%，敏感性为92.0%，漏诊率为8.0%；经阴道彩超诊断为子宫切口妊娠74例，1例误诊为宫颈管妊娠，诊断符合率为98.67%，敏感性为98.67%，漏诊率为1.33%。见表1。

表1 经阴道彩超与腹部彩超诊断子宫切口妊娠的符合情况（n，%）

2.2 经阴道彩超检查诊断子宫切口妊娠的影像学特点：经阴道彩超检查发现82例疑似子宫切口妊娠中有74例为子宫切口妊娠，其中38例为单纯孕囊型，孕囊周边有环状或半环状血流信号，孕囊紧贴子宫前壁基层或下部，子宫前壁峡部肌层回声不均匀；34例为混合包块型，峡部前壁明显增大，局部有混合不均匀回声团块，有高低相间或格网状低回声，孕囊周边、前壁下段基层无明显分界，基层厚度为3～4 mm，有环状血流信号；2例为蜂窝型，子宫下段膨大，前壁下段肌层有较好血流信号，子宫前壁有大小不同的蜂窝状暗区。

3 讨 论

子宫切口妊娠是异位妊娠的特殊情况，是指首次剖宫产术后子宫遗留瘢痕，再次妊娠时受精卵滋养层细胞、受精卵种植在子宫切口部分的现象[2]。我国的剖宫产率较高，如产后子宫恢复不良、子宫内膜修复不全可能引发子宫切口妊娠的发生，子宫切口妊娠约占所有异位妊娠的6%左右。如未能进行早期诊断和治疗，易发生大出血危及患者生命，一些患者往往需要接受子宫切除治疗，对身心健康极为不利。子宫切口妊娠的发病机制尚不明确，有研究者认为该病的发生可能与孕卵运行过快、剖宫产所致子宫内膜间质蜕膜缺乏等因素有关。也有研究者认为反复人工流产及剖宫产妊娠瘢痕可造成子宫蜕膜障碍，使受精卵定植过程中更倾向于子宫切口处。因子宫切除处肌层较薄，无正常解剖形态，无子宫内膜等结构，胚胎发育过程中绒毛膜逐步侵袭子宫局部血管，子宫局部血管网丰富，一旦进行子宫切口处有创操作时易引发大出血，伴随妊娠的进一步发展易引发子宫破裂，危及患者生命健康。由于子宫切口妊娠与宫颈妊娠的症状极为相似，既往很多患者均被误诊为宫颈妊娠，延误了最佳的治疗时机，导致一些患者子宫全程裂开必须进行子宫切除治疗，危害患者身心健康。故早期诊断尤为重要。

伴随超声影像技术的发展，彩色多普勒超声技术日渐完善，高分辨彩色多普勒超声已成为诊断子宫切口妊娠的可靠方法。彩超诊断子宫切口妊娠具有快速、安全等优势，能够准确判断妊娠囊的位置和大小等，有利于子宫切口妊娠的早期检出，避免子宫切除给患者带来的巨大伤害，其临床应用范围也不断扩大[3]。腹部彩超与经阴道彩超是临床诊断子宫切口妊娠的两种主流方法，腹部彩超可明确测量孕囊或团块至子宫内膜浆膜层的厚度，经阴道彩超能够更好观察孕囊与子宫瘢痕切口的位置，显示孕囊周围的血流情况及速度，对于诊断孕囊具体位置、血液供应情况具有积极意义[4]。

本组研究中82例疑似剖宫产术后子宫切口妊娠者经病理检查确诊为子宫切口妊娠75例，7例为其他部位妊娠。腹部彩超检查诊断为子宫切口妊娠69例，4例误诊为峡部妊娠，2例误诊为流产不全，诊断符合率为92.0%，敏感性为92.0%，漏诊率为8.0%；经阴道彩超诊断为子宫切口妊娠74例，1例误诊为宫颈管妊娠，诊断符合率为98.67%，敏感性为98.67%，漏诊率为1.33%。经阴道彩超诊断子宫切口妊娠的符合率和敏感性较好，漏诊率较低，P＜0.05。这与经阴道彩超检查的超声探头声束与子宫距离短、探头频率高等因素有关[5]。采用经阴道彩超检查超声探头自阴道置入，更加接近盆腔脏器，不受腹部脂肪、肠管、子宫瘢痕的影响，检查前患者无需充盈膀胱，不用憋尿，操作更加简单[6]。经阴道彩超检查用于子宫切口妊娠诊断，能够清晰显示患者盆腔内结构情况，并能获取子宫纵切片声像图，明确子宫切口与孕囊之间的位置关系，借助血流显像可显示孕囊周围血流情况，基于对血流参数的分析，更有利于子宫切口妊娠的诊断[7-8]。本研究中，经阴道彩超诊断子宫切口妊娠有1例误诊，误诊为宫颈管妊娠，这可能与影像诊断医师对少见的子宫切口妊娠超声声像图特征及分型认识不足有关。故在今后的临床实践中，应与宫颈管妊娠进行鉴别诊断。实施经阴道彩超检查前，全面了解患者病史，掌握子宫切切口妊娠的超声声像图特征，结合患者症状、体征等作出更加准确的诊断。

本组研究中，经阴道彩超检查发现82例疑似子宫切口妊娠中有74例为子宫切口妊娠，其中38例为单纯孕囊型，34例为混合包块型，2例为蜂窝型。有研究者认为宫腔内未见囊状回声、宫颈管内未见囊状回声、妊娠囊生长在子宫下部前壁、妊娠囊与膀胱间肌壁菲薄可考虑为子宫切口妊娠[9]。但这一标准仅考虑了孕囊型子宫切口妊娠。本组经阴道彩超检查发现的74例子宫切口妊娠中，有38例为单纯孕囊型，有34例超声表现为混合包块型，即子宫前壁下段及宫腔内有混合回声团块，这些病例常伴有人工流产史或药物流产史，多数患者因长时间不规则阴道流血前来就诊，考虑子宫切口妊娠不全流产后反复出血，局部形成混合性团块[10]。故对合并剖宫产史的患者，行经阴道彩超检查确定孕囊位置是十分重要的。综上所述，经阴道彩超能够快速检查出子宫切口妊娠的病变情况，是一种无创、简单、可靠的诊断方法。与腹部彩超检查相比较，经阴道彩超检查无需在膀胱充盈状态下进行，避免了腹部彩超检查时因膀胱充盈状况不佳造成的误诊、漏诊情况。经阴道彩超检查不仅能准确地诊断子宫切口妊娠，还能很好显示子宫切口妊娠的病灶位置、大小、外缘肌层厚度、血流情况等，能够为临床医师临床有力的影像学依据，利于指导临床选择治疗方案并进行疗效评估，使患者获得及时、充分的治疗，对于避免子宫切除、帮助患者恢复生育能力有着重要意义，值得进一步深入研究和临床推广应用。