穿刺抽脓治疗哺乳期乳腺脓肿的临床分析

冯艳玉 贾兴东 刘 建 王 继 宿士智

（首都医科大学大兴教学医院普外科，北京 102600）

乳腺脓肿是哺乳期女性常见疾病，好发于初产妇，主要病因为细菌入侵及乳汁淤积。乳腺脓肿传统治疗方法是切开脓肿、放置引流、定期换药。但该术式创伤大，给患者带来巨大痛苦，愈合时间较长，且伴有过高的非计划性停止哺乳率[1]。近年来，穿刺抽脓（盲抽或超声引导）被部分医院用于乳腺脓肿的治疗，但既往报道主要为回顾性研究，证据强度稍低。我院近年来也开展了穿刺抽脓治疗，并将其作为多数乳腺脓肿的首选治疗方式，为评估穿刺抽脓的治疗效果，我们设计了该前瞻性队列研究，现将研究过程及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：研究对象为2018年5月至2019年8月在大兴区人民医院乳腺门诊接受外科治疗的哺乳期乳腺脓肿患者，入组患者需满足以下条件：①符合乳腺脓肿的诊断标准，包括具备相应临床表现，辅助检查证实，且志愿入组；②初始外科治疗方法为穿刺抽脓术或传统切开引流术。如治疗过程中不能配合治疗、失访、重要资料缺失则予以剔除。

1.2 治疗方法的选择：确诊哺乳期乳腺脓肿后，向患者交代可选的治疗方法及其利弊，由患者决定选择何种治疗方法，临床医师不强制规定患者必须采取何种治疗。

1.3 资料的收集：记录入组患者一般情况，包括患者年龄、产后时间、脓腔最大径、起病时间、脓肿位置、脓肿距离皮肤深度、麻醉情况、操作次数（抽吸或换药次数）、疼痛情况（视觉模拟频分，满分10分）、痊愈时间、遗留瘢痕；为评估治疗方法的安全性，同时记录可能的并发症，比如创面出血、血肿、感染、乳漏、穿刺损伤等。

1.4 疗效的评估：如采取某种治疗方法后治疗有效，脓肿逐渐缩小、消失，则认为该治疗成功。如治疗3 d后病情无明显缓解或者需要采取其他治疗方式则认为治疗失败。

1.5 统计学处理：采用SPSS 17统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验（正态分布资料）或秩和检验（非正态分资料布）进行统计分析。计数资料采用卡方检验进行统计分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况：穿刺抽脓组（简称穿刺组）36例，平均脓肿最大径约3.5 cm，治疗成功32例；出血并形成血肿者2例，针道流脓超过1 d者5例，对症治疗后均痊愈；无胸肌、胸壁损伤，无乳漏。传统切开引流手术组（简称传统手术组）初始治疗18例，平均脓肿最大径3.8 cm，均获得治疗成功；乳漏2例，对症治疗后痊愈。两组患者之间年龄、脓肿最大径、脓肿位置、脓肿深浅之间差异无统计学意义，具有可比性；穿刺组多未采用麻醉，传统手术组均采用局部麻醉，差异有统计学意义（P＜0.05）。尽管穿刺组治疗成功率低于传统手术组，但差异无统计学意义（P=0.289）。见表1。

2.2 手术效果对比：与传统手术组相比，穿刺组治疗次数明显更少、疼痛评分明显更低、痊愈时间明显更短、遗留瘢痕明显更小、非计划停止哺乳率更低，以上组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表1 患者一般情况

表2 穿刺成功组与传统手术组患者对比

表3 穿刺抽脓成功组与失败组患者对比

2.3 穿刺治疗失败的危险因素分析：通过32例穿刺治疗成功组与4例穿刺治疗失败组之间的对比我们发现，两组之间年龄、起病时间、脓肿位置、脓肿深度无明显差异，成功组产后时间更短，脓肿最大径更大，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

3 讨 论

乳腺脓肿为乳腺外科门诊常见病，通常继发于急性乳腺炎，其发生与患者缺乏哺乳经验、不注意乳头卫生以及乳头破损等有关，致病菌以金黄色葡萄球菌为主[1]。与全身其他浅表脓肿类似，一旦形成脓肿，通常需要切开引流。近年来，随着人们对生活质量及哺乳意愿的提高，传统手术的弊端逐渐重视，很多学者开始探索穿刺抽脓等“微创”治疗手段。

本研究证实，穿刺抽脓治疗总体安全、有效。穿刺抽脓治愈率88.8%（4/36），平均痊愈时间9.2 d；平均脓肿最大径、脓肿深度、脓肿位置与传统手术组相当，但损伤更小，疼痛更轻，恢复更快，与之前报道类似[2-4]。穿刺成功组患者非计划停止哺乳率为0，明显低于既往报道，考虑与我们充分告知母乳喂养的重要性、始终鼓励患者哺乳有关。

穿刺抽脓有一定操作技巧。穿刺点宜选在脓腔表面距离体表较近、且距离乳头较远位置。多数患者无需麻醉，对于恐惧心理强、预计穿刺时间长或者脓肿较深患者可考虑局部麻醉。表浅脓肿多数情况下无需超声引导，深部脓肿、复杂脓肿或者初期抽吸效果不佳时建议超声引导下穿刺。穿刺针可选择10 mL或50 mL注射器、套管针、静脉留置针、猪尾导管等，多数情况下我们选用50 mL注射器。如脓肿内有分隔，可用穿刺针在脓腔内轻轻转动，利用针尖切断脓腔间分隔。穿刺完毕后局部压迫数分钟，初次抽吸脓液送培养+药物敏感试验。通常间隔1～3 d抽吸1次，如用较粗穿刺针反复穿刺仍不能抽出脓液，即使彩超提示仍有少量脓液，通常也可自愈。

穿刺抽脓有一定失败率。有研究表明，41%的患者治疗失败，需中转为传统手术[4]，穿刺抽脓失败的危险因素包括：脓肿＞5 cm、初次吸出脓液量较大、脓肿位于中央区、起病时间长等[4-5]。本研究表明，脓肿最大径较大是穿刺治疗失败的危险因素，考虑较大脓肿通常合并分隔，难以将每一个分隔内脓液吸净，另外较大脓肿内脓液较多，有时难以彻底抽出，需要抽吸次数增多，增加了失败风险。本研究还发现，产后时间较短者更容易治疗失败，原因尚不明确，可能与哺乳早期乳管排出不畅、乳汁容易淤积有关。

尽管传统切开引流术的弊端比较明显，但操作相对简单，治愈率高，仍然是乳腺脓肿有效的治疗方式。如果脓肿已经自行溃破、位置非常表浅，或者无法耐受抽吸时建议行切开引流术。我们对传统手术做了一定改良，主要体现在切口长度的缩小上，痊愈后平均遗留瘢痕1.9 cm，也能取得了理想的治疗效果。总之，穿刺抽脓治疗较小乳腺脓肿安全、有效，与传统手术相比能明显减轻治疗期间疼痛，缩短愈合时间，减少治疗次数，缩小瘢痕长度，值得在临床推广应用。对于较大脓肿，治疗失败率增加，需要进一步研究探索其治疗价值。