采用丙种球蛋白、泼尼松治疗重症肌无力的研究

黄道丰

（福建医科大学附属漳州市医院内科重症监护室，福建 漳州 363000）

重症肌无力发病期间患者的神经和肌肉接头都会受到牵连，主要发病人群集中在20岁～40岁的中青年群体，发病途径为胆碱能受体与抗体、细胞免疫途径。重症肌无力在发病初期症状并不明显，部分患者在少量活动之后会感受到明显疲乏，但经过短暂休息之后会逐渐恢复[1]。严重情况下，患者全身各部分集群活动都会受到影响，甚至会呼吸受累造成死亡。目前，临床主要采用药物治疗手段改善患者症状。本文将丙种球蛋白与泼尼松联合治疗方法在我院55例患者治疗中的应用进行研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 资料：选择我院55例重症肌无力患者分组进行研究，按照入院时间分成观察组（27例），对照组（28例）。观察组男性18例，女性9例。年龄20～45岁，均值（33.4±0.5）岁。对照组男性17例，女性11例。年龄21～46岁，均值（33.7±0.4）岁，基本指标差异不显著。

纳入标准：①患者常见骨骼肌无力，有典型活动后肌无力症状加重、休息后症状减轻特征；②患者易疲劳测试结果为阳性；③患者胆碱酶抑制剂治疗有效，新斯的明试验结果为阳性；④患者肌电图提示低频重复电刺激波幅递减，无高频波幅递减，无单纤维肌电图颤抖增宽趋势。排除标准：①排除心脏、肝脏、肾脏功能异常患者；②排除合并其他免疫系统疾病患者；③排除妊娠、哺乳期女性患者；④排除对此次研究用药存在禁忌证患者。

1.2 方法：两组患者在入院后均给予胆碱酶抑制剂药物。

对照组采用泼尼松治疗方法。选择上海上药信谊药厂有限公司生产的醋酸泼尼松片，规格为5 mg/片，用药剂量为每日1.5 mg/kg，连续用药1～2个月之后，根据患者病症适当增减药量，若患者症状缓解，可将每次用药量减至最低有效维持剂量。

观察组患者在泼尼松治疗基础上，增加丙种球蛋白药物治疗。选择武汉生物制品研究所有限责任公司生产的静脉滴注对人免疫球蛋白药物，规格为5%、50 mL。初期阶段每日用药剂量为40 mL/h，之后间隔30 min，增加10 mL/h的速度进行滴注，最高不可超过100 mL/h。

5 d为1个疗程，为两组患者均提供8个疗程治疗，之后比较结果。

1.3 观察指标：对治疗前后定量重症肌无力评分（QMG）。观察两组患者在治疗后的QMG评分差异，分值为0～10分，当患者所得分数越高时，表示患者恢复情况越好。对比调节性T细胞水平：CD4+CD25+T和CD4+OX40+T。比较治疗有效性：①显效：症状显著减轻，能自理生活。②有效：症状好转，生活自理能力改善。③无效：症状无变化或恶化。分析不良反应。

1.4 统计学方法：使用软件统计SPSS24.0，进行t或卡方检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定量重症肌无力评分对比分析：治疗前两组患者评分都较低，治疗后观察组评分比对照组更高，表示患者症状得到更明显改善，差异显著（P＜0.05）。见表1。

2.2 调节性T细胞水平对比分析：治疗前两组患者的调节性T细胞水平差异不明显，治疗之后，观察组患者的CD4+CD25+T和CD4+OX40+T指标均明显降低，与对照组比差异显著（P＜0.05）。见表2。

2.3 有效性对比分析：观察组总有效率比对照组更高，差异明显（P＜0.05）。见表3。

表1 定量重症肌无力评分对照表（分，）

表1 定量重症肌无力评分对照表（分，）

表2 调节性T细胞水平对照表（）

表2 调节性T细胞水平对照表（）

表3 有效性对照表[n（%）]

2.4 比较两组血清AchR与TGF水平：在治疗之前，观察组患者的AchR与TGF分别为（2.6±0.3）g/L、（18.5±0.3）μg/L，对照组患者的AchR与TGF分别为（2.5±0.6）g/L、（18.1±0.7）μg/L。两组血清指标比较结果差异不显著。治疗之后，观察组患者的AchR降低至（1.5±0.2）g/L，TGF提高到（33.6±0.7）μg/L。与之相比，对照组两项指标分别为（1.9±0.5）g/L和（26.7±0.9）μg/L。观察组指标改善更明显，且与对照组比差异有统计学意义。

2.5 不良反应分析：经用药安全研究发现，两组患者在治疗期间均未出现严重药物不良反应，心脏、肝脏、肾脏等各项功能检查无异常变化（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 病症分析：重症肌无力疾病在临床上属于自身免疫性疾病，当病情进入到严重阶段时，患者甚至会出现吞咽与呼吸困难，生活不能自理，对其生命健康造成严重威胁。一般来说，患者需要经过5年甚至更长时间治疗，病症才能得到好转[2]。重症肌无力发病隐匿，病情迁延，具有反复发作的特征。患者肌肉神经接头突触后膜抗乙酰胆碱受体（AchR）产生免疫系统功能性障碍，临床上受累肌肉群范围会扩大。胆碱酶作为重症肌无力一线用药，只能在一定程度上改善患者肌无力症状，并不能有效阻止病情进一步发展。

部分患者发病原因包括劳累、受凉、腹泻和外伤等，大部分患者无明显诱因，但经过国内外学者对于疾病发生发展的原因进行分析得出病因大致可以分为以下几个方面：①患者泛化自身免疫。一些患者免疫系统存在的问题，患者体内有多种抗体，出现泛免疫华。部分细菌或病毒等外源性微生物抗原表达存在交叉反应性决定簇，经过分子模拟机制出发对TSH于AchR受体交叉免疫反应。患者以AchR康体为主多种自身抗体达到一定量时，把组织受到破坏，会诱发多种临床症状。此时，乙酰胆碱酯酶表现出抗原决定簇特征，患者胸腺组织中存在TSH受体，提示胸腺可能在发病过程中会产生交叉免疫反应。②遗传因素。分子遗传研究学领域发现，某种遗传基因决定机体对疾病易感性，其中的HLA-DR3、TH17和B因子F基因、白细胞介素和趋化因子均有显著反应。③其他因素。当患者合并其他疾病时，免疫系统功能降低，周围血淋巴细胞增多，在受到药物因素、病毒感染、压力、辐射等因素影响下，会出现明显肌无力症状。

3.2 药效分析：重症肌无力的治疗方面，医务工作者始终进行努力研究，希望通过一种药物或者治疗方法，使患者的疾病能得到彻底治疗。在以往治疗中，临床常在抑制胆碱酯酶活性对症治疗基础上，给予短程大剂量激素冲击治疗，直接阻滞体内乙酰胆碱受体离子通道，并抑制体内淋巴细胞分化，进而改善淋巴细胞分布。但是，大量激素使用容易引发患者肌无力、呼吸肌瘫痪，对病症危急的重症肌无力患者来说，不能起到及时快速控制病情的效果。现阶段，临床上主要采用糖皮质激素类药物治疗重症肌无力，这类药物能够明显减慢淋巴细胞分化与增殖，使患者淋巴细胞分布状况得以改善，从而获取一定治疗效果。泼尼松药物能在患者突触前膜内乙酰胆碱释放过程中产生促进作用，并增强神经肌肉结构传递兴奋性，有效克制B细胞产生抗乙酰胆碱受体抗体。而且，这一药物还能增加突触后膜抗乙酰胆碱受体数量，以获取更好的疗效。但据研究发现，当重症肌无力病症特别严重时，需要采用更有效的药物治疗方法，起到短时间内控制病情的效果，如使用免疫抑制剂等药物[3]。近年来通过动物模型研究方法得出，细胞免疫在重症肌无力病症发生和发展能起到决定性作用，同时，有研究还发现，重症肌无力患者会出现不同程度的免疫力功能低下情况。这些问题都证明，免疫调节药物对重症肌无力疾病治疗方面能起到较好效果。

丙种球蛋白作为一种免疫作用物质，能够参与到人体免疫系统调节、淋巴细胞合成、抑制吞噬细胞和释放细胞因子等作用，为人体大量独特型抗体，从而中和病理性自身抗体，组织其作用于自身抗原，以此增强药物对免疫复合物灭火，强化机体对疾病抵抗能力，改善肌无力症状[4]。丙种球蛋白能使重症肌无力患者血清中AchR抗体合成减少，提高清除能力，使抗体受损减弱。对于重症肌无力患者而言，体内TNF-α水平会影响到疾病治疗。TNF-α来自于单核细胞，能加快患者胸腺细胞活化与增殖，同时还能加快IL-2产生，促使T细胞发生更有效活化，能在自身免疫反应中起到促进作用。相关领域学者在临床研究中发现，将丙种球蛋白与泼尼松联合用于治疗重症肌无力，能够改善患者病情特征，并获得显著用药安全性和有效性。让患者免疫系统紊乱情况得到改善，使患者炎性细胞因子水平降低[5]。

AchR细胞是重症肌无力特异性抗体，为重症肌无力病症判断提供重要依据。这一指标可以在补体作用下参与免疫应答，之后经过细胞膜溶解作用增加指标表达，影响人体相关骨骼收缩肌作用，出现肌无力症状。调节T细胞反应人体内能调节免疫细胞增殖情况，抑制B淋巴细胞和T淋巴细胞分化，促进纤维细胞生长。这一指标作为内源性免疫因子，能抑制自身抗原特异性T细胞生成，调节免疫系统。相关领域学者通过小鼠模型研究发现，当提高T细胞水平时，机体内的AchR细胞浓度会降低，从而有效地预防免疫系统疾病发生[6-9]。

通过本文研究得出，使用联合用药方法，能使泼尼松和丙种球蛋白两种药物通过不同药物机制取得优势互补的疗效，还可以避免肾上腺皮质激素产生一过性加重情况。结果发现，采用联合用药的观察组患者，治疗之后的定量重症肌无力评分（8.1±0.6）分，比治疗之前评分明显提高，同时也高于同期采用单一治疗方法的对照组患者（P＜0.05）。观察组患者治疗后的调节性T细胞水平分别为（5.1±0.1）和（9.3±0.4），比治疗之前本组、治疗后对照组更低（P＜0.05）。AchR降低至（1.5±0.2）g/L，TGF提高到（33.6±0.7）μg/L，表明泼尼松与丙种球蛋白联合使用，能起到增加突触后膜抗乙酰胆碱受体数目、便捷、高效等多种优点，使重症肌无力患者病情得到稳定控制。

本文研究得出，采用联合治疗之后，患者度血清平均水平下降，T细胞浓度得到改善，证明两种药物联合使用能起到良好的治疗效果。重症肌无力发病中，大量补体可以参与免疫反应，导致人体外周血补体含量下降，学者研究证明，当敲除C3和C4基因细胞之后，小鼠患实验室自身免疫系统重症肌无力的可能性降低，而且认为，高度选择性预防治疗方法，能避免补体复合物C5b-9形成，从而预防治疗重症肌无力，补体C3处于旁路激活途径与经典激活途径交汇点，在补体系统活化中能起到重要作用，C4在补体活化、防止免疫系统复合物沉着和促进吞噬等方面也有十分显著的作用[10-13]。这一研究结果与本文研究结果有一致性，治疗之后，患者的补体浓度上升，有效性更高。虽然对照组与观察组的病症均在不同程度上得到了改善，但是证明观察组的变化更明显，进一步分析得出，出现这种情况可能与两种药物联合移植补体复合物形成有关[14-15]。联合用药方法能减少补体消耗，改善AchR传递功能。最终，增加人体内补体浓度。研究同时还证明，两组患者在治疗期间均没有出现严重不良反应，对后续用药治疗未产生影响[16-17]。

综上所述，虽然单一用药方法和联合用药均能起到一定的治疗效果，而且两种方法不会对患者的脏器造成严重负担，但是研究结果证明，丙种球蛋白联合泼尼松治疗方法对重症肌无力患者临床治疗有更积极的影响，能改善患者预后。