内镜粘膜下剥离术在消化道早期癌治疗中的临床价值

消化道早期癌（Early gastric cancer）包括处于早期的食道癌、胃癌及大肠癌，是指病变浸润深度局限于粘膜层，不超过粘膜下层，包括食道、胃肠粘膜的高级别瘤变、粘膜内癌、原位癌。消化道早期癌易进展，且发病早期缺乏特异性症状，容易被患者忽视，故消化道恶性肿瘤患者诊断时往往已经处于中晚期，丧失最佳治疗时机，使死亡率增加，生活质量急剧下降，因此早期诊断及治疗消化道早期癌尤为重要，能够显著改善患者预后[1～3]。一直以来，常规外科手术是消化道早期癌的传统治疗方法，但它对正常生理机能影响较大，术后恢复较慢，围手术期及术后长期并发症严重影响患者的生活质量，相对而言，微创手术内镜粘膜下剥离术（ESD）能最大程度地保护消化道，维护其完整性，减少创伤及其他并发症，具有完整切除率高及术后复发率低、创伤小、并发症少等优点，成为消化道早期癌的主流治疗方式，但其疗效及安全性仍存在争议[4～6]。本研究旨在评估ESD 及外科手术治疗消化道早期癌的临床价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2014年1月～2019年12月收治的96 例确诊为消化道早期癌患者的临床资料，按治疗方式分为外科组（36 例）及ESD 组（60 例）。外科组中男23 例，女13 例；年龄31～81岁，平均（55.48±7.62）岁；其中胃病变12 例，食道病变10 例，肠道病变14 例；病变直径1.4～4.2cm，平均（2.40±0.66）cm。ESD 组中男36 例，女24 例；年龄27～75 岁，平均（57.54±6.69）岁；其中胃病变10 例，食道病变8 例，肠道病变42 例；病变直径1.2～4.1cm，平均（2.26±0.78）cm。纳入标准：①确诊为消化道早期癌者[7]；②凝血功能正常者；③无内镜粘膜下剥离术及外科手术禁忌者。排除标准：①凝血功能不全及血液系统疾病者；②合并其他恶性肿瘤者；③长期服用非甾体类药物者；④严重心肺功能、肝肾功能不全者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法两组患者完善术前准备，外科组采取常规外科手术治疗，绝大部分为开腹手术，小部分为腹腔镜手术，具体选择由医生与家属沟通后决定，原则上保证在距离肿瘤上、下边界各至少5cm 处将病灶完整切除，切除完成后用吻合器采取相关术式进行残存消化道重建，关闭创口并常规置管引流。ESD 组采取ESD 治疗，患者均在静脉麻醉下进行。利用NBI 内镜仔细观察确定病灶边界，使用Dual刀在距离肿瘤5mm 外缘进行边界标记。将100ml生理盐水与4ml 靛胭脂混合后，与玻璃酸钠注射液按2∶1 的比例配制成注射液，在标记点外缘行粘膜下注射，使病灶充分隆起。应用Dual 刀沿标记点对病变行粘膜下切开。根据病灶部位、形态等选用Dual 刀或IT2 刀等沿粘膜下层逐步剥离，直至将整块病变组织完整切除，剥离过程中据粘膜隆起情况适时追加粘膜下注射。病灶完全剥离后使用热活检钳或粘膜切开刀电凝消除创面的裸露血管，当创面较大或层次较深时使用金属钛夹夹闭术口，两组均将术后标本送病理科由有经验的病理科医生行病理学检查。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 包括手术时间、住院时间、住院费用等。

1.3.2 并发症 包括切口感染、术后出血、术后穿孔、肺部感染等。

1.3.3 记录治疗效果及患者满意度 治疗效果主要包括整块切除率、完全切除率和胃肠功能恢复时间（肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间）。整块切除率指一次性完整切除病灶的比率；完全切除率指切除后肿瘤组织标本水平及垂直切缘均无肿瘤组织残留，且不存在淋巴结、脉管浸润的比率；患者满意度按照患者主观感受分为满意、一般、不满意3 级评定。

1.3.4 术后复发率 以预约门诊复查的方式进行随访，ESD 组患者于术后3、12 个月各复查1 次胃镜或肠镜，之后每年复查1 次，根据内镜和/或组织病理学检查结果评估是否存在复发。外科组患者每年门诊复查肿瘤标志物、内镜、腹部CT。

1.3.5 病理结果 ESD 术前、术后标本病理学分析其一致性及有无病理升级情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标和并发症比较ESD 组手术时间及住院时间短于外科组，住院费用少于外科组，总并发症发生率低于外科组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗效果、术后复发率、患者满意度比较ESD 组均行ESD 术完整切除，5 例因术中穿孔或瘢痕改为内镜下粘膜分片切除术，整块切除率为91.7%（55/60），2 例术后病理提示有切缘阳性或者脉管浸润加做外科手术，完全切除率为96.7%（58/60），外科组整块切除率及完全切除率均为100.0%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；ESD 组胃肠功能恢复时间均短于外科组，患者满意度高于外科组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后复发率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

2.3 ESD 治疗术前、术后标本病理比较60 例消化道早期癌患者行ESD 治疗，术前高级别上皮内瘤变56 例，重度不典型增生4 例，ESD 术后标本病理中4 例伴有黏膜内癌，2 例浸润性癌，术前活检与术后病理总符合率为90.0%（54/60）。

表1 两组手术相关指标与并发症比较

表2 两组治疗效果、胃肠功能恢复时间比较

表3 两组术后复发率、患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

在我国，消化系统恶性肿瘤高发，食管癌、胃癌、结直肠癌已位居恶性肿瘤前五位，若能识别早期癌变或者癌前病变并进行有效治疗，患者5年生存率将显著提高。当前关于消化道早期癌治疗方案的选择，不少学者认为外科手术能获得更为良好的术野，使得整个病灶切除操作更为精确，大幅减少了病灶残留所致的术后复发，但无论是开腹还是腹腔镜手术，均存在较大的创伤，术后恢复效果欠理想，同时长期并发症也影响手术疗效，制约患者生活质量的改善。近年来，随着人们医学认知水平的提高及内镜器械和治疗技术的不断研发、发展，对于消化道早期癌的治疗提出更高的要求，在根除治疗肿瘤获得术后长期生存率的同时，尽可能保存正常的胃肠道解剖及功能，从而提高患者生活质量。内镜粘膜下剥离术符合外科微创理念，它能够完整剥离病灶，真正达到组织学上的治愈性切除，取得了较为理想的结果[8～10]。

在卫生经济学方面，本研究对比两组的手术时间、住院时间、住院费用、胃肠功能恢复时间，ESD 组均较外科组低，差异有统计学意义（P＜0.05），且ESD组患者满意度较高，与国内黄显光[11]、吴贺华等[12]研究相似，这是因为外科手术创伤大，破坏了胃肠道正常解剖及生理功能，导致患者术后恢复慢[13]。

在治疗效果方面，国内杜静等[14]研究显示ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的完整切除率达87.9%，治愈性切除率达86.8%；国外学者Toyonaga等[15]的研究提示，ESD 治疗消化道早期癌的术后治愈性切除率高达85.4%，完整切除率达97.2%。本研究中与外科组比较，ESD 组有2 例患者存在水平或者垂直切缘的肿瘤组织残留或者脉管浸润，未达完全切除，完全切除率为96.7%（58/60），外科组完全切除率为100.0%；ESD 组5 例因术中穿孔或者瘢痕改为内镜下粘膜分片切除术，整块切除率为91.7%（55/60），外科组整块切除率为100.0%，两组完全切除率与整块切除率差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究术后随访中ESD 组复发1 例，而外科组无复发病例，两组术后复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。以上结果表明，ESD 与外科手术在消化道早期癌病灶清除方面治疗效果相当。

在治疗安全性方面，出血和穿孔是ESD 的最常见并发症，有研究表明不同部位和不同大小病变ESD 治疗的出血和穿孔发生率不同[16]；苏惠等[17]报道210 例早期结直肠癌ESD 切除术后出血发生率为0.5%，术中穿孔发生率为5.2%，无迟发性穿孔病例；薛麟等[18]报道186 例早期上消化道肿瘤ESD治疗术中穿孔发生率为3.57%，未出现迟发性出血和穿孔病例。本研究ESD 组术中穿孔患者共5 例，经金属钛夹缝闭处理后，无术后穿孔病例发生，出血和穿孔发生率与上述研究相似，ESD 组术后穿孔和出血发生率与外科组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。在总并发症发生率方面，ESD 组低于外科组，主要原因与外科术后感染发生率较高相关。

在ESD 术前活检与术后病理一致性问题上，国内相关研究结果差异较大，滕国鑫等[19]研究提示胃肠道早期癌术前钳取活检与术后ESD 病理诊断符合率为83.84%；袁嫒等[20]报道内镜下黏膜下剥离术治疗69 例食管早期癌的术前活检和术后病理符合率仅为69.57%。本研究中消化道早期癌术前活检与ESD 术后病理总符合率为90.0%（54/60），术前和术后病理符合率较高，可能原因为：首先术前活检均基于NBI 结合放大内镜精准取材；其次术后病理标本处理的整个过程中注重与病理科医生交流，内镜医师及病理医生的经验与能力直接影响病理结果的判读；另一关键性前提是，所有ESD 治疗入组病例术前均选择腹部增强CT 和超声内镜检查，在基本排除浸润性癌的前提下开展ESD 治疗。值得注意的是，本组有2 例术后病理为浸润癌，故在开展ESD 前做好充足术前评估的同时，需重视病理检查的指导性意义。

综上所述，在消化道早期癌的治疗上，ESD 和外科手术临床疗效与安全性相当，但ESD 手术住院时间短、治疗成本低，能减轻患者及社会经济压力，提高患者生活质量等。随着ESD 手术操作培训机构的成立，ESD 专用器械的不断创新及改良， ESD 治疗消化道早期癌具有更加广阔的临床应用前景。