妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎1例救治体会

2019～2020 年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在全球范围内流行，人群普遍易感。孕妇由于解剖和生理上的变化，潜在发展为重型的风险较大。本研究报道湖北省恩施州首例接受机械通气治愈的妊娠合并危重型COVID-19 患者1 例，探讨其由轻症转为危重型的危险因素及机械通气与抗病毒等治疗效果。

1 临床资料

患者，女，35 岁，傣族。因“停经38 周，咳嗽咳痰5 天，发热、气促3 天”，于2020-02-05 晚由巴东县第二人民医院120 转至巴东县妇幼保健与计生服务中心就诊。既往有乙肝（小三阳）病史，头孢类抗菌药物过敏。2 周内无武汉及周边地区旅居史，春节前后与6 名武汉返乡者聚会。月经婚育史：初潮12 岁，经期5～7 天，周期22～27 天，20 岁结婚，现再婚，孕6，足月顺产2 胎，稽留流产3 胎，丈夫体健。查体：T 38.4℃，P 113 次/min，R 28 次/min，BP 116/74mmHg，指脉氧饱和度（SpO2）95%，颜面红润，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，双下肺干、湿性啰音，心律齐，无杂音。腹部生理性膨隆，肠鸣音3 次/min，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射（-）。产检：宫高34cm，腹围98cm，胎心音145 次/min，胎动可，无宫缩，先露头，半定；宫颈管长3cm，质中，宫颈外可容一指，胎膜存，s-2，无阴道流血、流水。门诊资料：2020-02-04 巴东县第二人民医院彩超提示单活胎（双顶径9.1cm，股骨长7.3cm，3 级胎盘，羊水最大深度12cm），脐带绕颈1周；2020-02-05 肺部CT 示双肺感染性病变（病毒性肺炎可能性大），左侧胸膜增厚粘连。以“妊娠合并COVID-19 疑似病例”收入院行隔离监护治疗。

入院后查血常规示白细胞（WBC）4.0×109/L，中性粒细胞比例87.5%，淋巴细胞（Lym）1.3×109/L，淋巴细胞比7.3%，血红蛋白（Hb）142g/L，血小板（PLT）177×109/L；凝血功能示D-二聚体（D-dimmer）3.12mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常，心肌酶学示肌酸激酶653.2U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）36.5U/L。病毒核酸实时荧光逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）阴性。

基本药物治疗：①奥司他韦75mg，口服，q12h（02-05 至02-09）；干扰素α，5000U，灭菌注射用水2ml，雾化吸入，q12h；联合洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg）500mg，口服，q12h （02-08 至02-20）；②阿奇霉素0.5g 静脉滴注，qd（02-05 至02-06，02-18 至02-23）；③左氧氟沙星0.4g 静脉滴注，qd（02-07 至02-09）；④去甲万古霉素0.4g，q8h（02-11 至02-14），之后0.4g，q12h（02-15 至02-16），之后0.4g，qd（02-17 至02-18）；⑤甲泼尼松龙40mg静脉滴注，qd（02-09 至02-13）；血必净100ml 静脉滴注，q12h（02-12 至02-21）；⑥依诺肝素40mg 皮下注射，qd（02-10 至02-15）；⑦肠内营养乳剂（TP），500ml/d，分次口服（02-09 至02-12），维持水电解质及酸碱平衡。

病情演变和转归：①患者于2020-02-06 下午4时自然分娩一女活婴，1min 及5min Apgar 评分分别为8 分、10 分，立即单间隔离，人工喂养；患者产时出血约1 200ml；婴儿COVID-19 病毒核酸检测阴性；②02-07 复查血常规示白细胞6.4×109/L，中性粒细胞比例76.3%，淋巴细胞1.2×109/L，淋巴细胞比18.6%，Hb 75g/L，血小板146×109/L，凝血功能正常，48h 内动态评估并分次输注红细胞，累计8U；02-08 患者咳嗽加重，乏力，复查CT 示双肺见大片磨玻璃高密度影，边缘模糊，请感染科、呼吸内科会诊后启动二联抗病毒等治疗；③02-09 下午9 时患者寒战、发热（T 39.1℃），呼吸窘迫，频率33 次/min，鼻导管吸氧5L/min 改面罩10L/min 吸氧，患者仍呼吸浅快，SpO2仍进行性下降至85%，经重症医学科、呼吸内科会诊，告病危，留取血培养、痰培养及尿培养（72h 后报告阴性），给予无创通气（BiPAP，IPAP 8～15cmH2O，EPAP 5～8cmH2O，初 始FiO290%），呼吸功能监测显示潮气量400ml 左右，呼吸频率持续30 次/min 左右，SpO292%左右，BiPAP 24h 后SpO295%左右，48h 后FiO2逐渐下调至50%，72h 后SpO298%左右，FiO2下调至35%，患者体温恢复正常，随后改面罩吸氧；同时，给予升级抗生素覆盖革兰阳性菌；④患者02-12 主诉右侧项部胀痛不适，转动头部时加剧，外用双氯芬酸乳剂，24h 后逐渐缓解；⑤患者02-18 主诉下腹胀痛不适，彩超提示宫腔内高回声，宫腔探查清理出凝血块约300ml，并留取宫颈分泌物培养（72h 后结果阴性），随后观察72h 无活动性出血；⑥02-21 患者达到出院标准，留院隔离观察2 周，至03-04 检测COVID-19 病毒核酸阴性，IgM 抗体阴性，IgG 抗体阳性，03-05 正式出院。03-18 肺CT 随访。患者住院期间行COVID-19 RT-PCR 检测，结果包括02-05 阴性，02-09、02-14阳 性，02-16、02-18、02-20、02-27、03-04 阴 性。患者产后血常规、D-二聚体、CRP 动态检测结果见表1。患者肺部CT 结果见图1。

表1 患者产后血常规、D-二聚体、CRP 动态检测结果

图1 患者肺部CT

2 讨论

2019年12 月，武汉市出现不明原因肺炎病例。研究者通过RT-PCR 和高通量基因测序，鉴定出3例患者支气管肺泡灌洗液中存在一种新型冠状病毒（SARS-COV-2）[1]，与严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-COV-1）相似度达82%[2]。生物信息学预测方法和体外实验进一步证明，SARS-COV-2 通过与人血管紧张素转换酶2（ACE2）受体结合侵入宿主细胞[3]，其病理特征近似于SARS-COV-1 和中东呼吸综合征（MERS-COV）感染[4，5]。

SARS-COV-2 与ACE-2 受体的结合力是SARSCOV-1 的10～20 倍，因而传染性更强[6]，人群普遍易感。与非孕成人相比，孕产妇妊娠及围产期免疫功能抑制，对呼吸道病原体更易感。但迄今为止，妊娠合并COVID-19 相关病例数据极少。

研究指出[7，8]，孕妇感染SARS-COV-1 容易出现宫内发育受限、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能损害、弥散性血管内凝血等并发症，其死亡率高达25%。然而，有研究报道[9，10]，妊娠合并COVID-19的临床表现与非孕成人确诊病例类似，其临床过程和结局相对感染SARS-COV-1 的孕产妇更乐观。

本例产妇产后淋巴细胞进行性下降，且绝对值低于0.8×109/L，反映出SARS-COV-2 病毒载量高、病情严重[10]，其CT 病灶快速进展并实变、SpO2进行性下降，预警高死亡风险[11]：①患者膈肌上抬，肺功能残气量下降，呼吸频率快，感染后呼吸系统代偿能力下降；②患者孕晚期心脏前、后负荷增加，心肌收缩力加强，感染后心脏代偿能力下降；③产后出血导致血液携氧能力下降，且加剧细胞免疫功能下降；④SARS-COV-2 继发细菌性肺炎，诱发炎症风暴，加重组织器官损害。这意味着需要动态评估孕产妇潜在的危重症临床指标改变[12，13]，早期识别。应急团队中至少应包括重症医学、麻醉学、新生儿及感控等专业人员，建立遵循指南和临床路径的个体化诊疗方案。

鉴于无创通气（NIV）用于MERS 患者失败率高达50%，COVID-19 诊疗指南[14，15]警示：①一旦患者ARDS 经鼻导管和面罩标准氧疗失败，应认定为严重低氧性呼吸衰竭，进而评估NIV 失败风险，谨慎实施NIV，准备气管插管、保护性肺通气，乃至体外生命支持；②目标SpO2＞92%～95%；③对于无组织灌注不足的ARDS，采取保守的输液治疗策略等。本例患者NIV 成功避免了有创机械通气，部分获益于抗病毒、抗菌、激素治疗等措施：①干扰素α雾化吸入可直接激活免疫细胞，间接抑制病毒的基因转录或病毒蛋白组分的翻译，加速患者呼吸道粘膜的病毒清除；②洛匹那韦/利托那韦通过与病毒蛋白酶结合进而抑制蛋白酶功能；③糖皮质激素可抑制肺部炎症、改善感染性休克，但无益于有创机械通气相关的血流动力学波动[16]，更重要的是潜在继发细菌感染风险，患者头孢菌素过敏，经喹诺酮治疗依然恶化，务必强化覆盖肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌[17]。此外，美国首例COVID-19 患者治愈并试用了瑞德西韦（Remdesivir）[18]，但仍需进一步临床试验的评估验证。

有研究发现，妊娠合并SARS-COV-1 感染的母婴垂直传播概率极低[8]。据此推测围产期合并COVID-19 可能与之相似。但是，仍需警惕确诊或疑似COVID-19 病例照护新生儿引起传播或院内感染。

此外，SARS-COV-1 流行期间，出现过患者抑郁、焦虑、谵妄等精神健康问题[19]。因此，我们强调对妊娠合并COVID-19患者的人文关怀，防止其产后抑郁。

迄今为止，妊娠合并COVID-19 病例极少，其进展为危重症的独立危险因素、母婴垂直传播风险需进一步研究。淋巴细胞进行性下降、ARDS 可能是该类患者死亡的高危因素，早期呼吸支持策略及激素使用仍有争议。与此同时，应确保医疗机构及集中隔离场所的感控执行力，确保个人防护物资供应和规范操作，确保新生儿安全隔离，切实降低孕产妇及新生儿死亡率。