指固有动脉背侧皮支皮瓣修复手指创面的疗效分析

张国雷 李文庆 李楚炎 谭荣志

【摘要】 目的 探讨指固有动脉背侧皮支皮瓣修复手指创面的疗效。方法 12例手指软组织缺损患者， 均采用指固有动脉背侧皮支皮瓣修复手指创面。观察患者的手术效果。结果 12例患者皮瓣全部成活， 创面一期愈合， 未见动静脉危象， 其中1例术后皮瓣远侧缘部分坏死， 经换药处理后愈合。本组患者术后随访6～12个月， 平均随访9个月， 皮瓣质地柔软， 瘢痕不明显， 外观良好;两点辨别觉为6～10 mm， 感觉恢复在S1～S3+， 伤指指间关节活动良好。结论 指动脉背侧皮支解剖恒定， 供血可靠， 其不损伤指动脉主干， 操作简单， 设计灵活， 指固有动脉背侧皮支皮瓣修复手指软组织缺损是一种理想的方法。

【关键词】 软组织缺损;指动脉背侧皮支;外科皮瓣;修复

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.012

Efficacy analysis of dorsal cutaneous branch flap of digital arteries in repairing wounds of fingers   ZHANG Guo-lei， LI Wen-qing， LI Chu-yan， et al. Department of Hand and Foot Surgery， Xiehe Shenzhen Hospital of Huazhong University of Science and Technology， Shenzhen 518052， China

【Abstract】 Objective   To discuss the efficacy of dorsal cutaneous branch flap of digital arteries in repairing wounds of fingers. Methods   A 12 patients with soft tissue defects of the fingers were repaired by dorsal cutaneous branch flap of digital arteries. The surgical effect of patients was observed. Results   All the flaps survived and the wound healed in the first stage. There was no arteriovenous crisis. The distal edge of the flap was partially necrotic in 1 case and healed after dressing change. The patients were followed up for 6-12 months， with an average of 9 months. The flap texture was soft， the scar was not obvious， and the appearance was good; the two-point discrimination was 6-10 mm， the sensory recovery was in S1-S3+， and the injured fingers and joints moved well. Conclusion   The dorsal cutaneous branch of digital arteries has the advantages of constant anatomy， reliable blood supply， no damage to the main finger artery， simple operation and flexible design. It is an ideal method to repair the soft tissue defect of fingers with the dorsal cutaneous branch flap of digital arteries.

【Key words】 Soft tissue defect; Dorsal cutaneous branch; Surgical flap; Repairdorsal cutaneous branch flap of digital arteries

手指軟组织缺损是临床上的常见外伤， 多由机器切割、重物压砸、烧烫伤等造成， 伤指常伴有肌腱、神经、骨质的外露并缺损， 传统的修复方法主要包括邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、鱼际皮瓣等[1-5]。随着显微解剖学的发展与皮穿支皮瓣技术的进步， 近年来皮穿支皮瓣在修复四肢软组织缺损中应用广泛。2016年6月～2017年9月， 本科应用手指固有动脉背侧皮支皮瓣移植修复手指软组织缺损12例， 获得满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年6月～2017年9月本科收治的12例手指软组织缺损患者作为研究对象， 其中男11例， 女1例;年龄18～55岁， 平均年龄31岁;致伤原因：机器切割伤6例， 压砸伤3例， 烫伤1例， 刀砍伤2例;指别：示指3例， 中指5例， 环指3例， 小指1例;缺损面积1.0 cm×1.1 cm～1.8 cm×2.2 cm;受伤时间1.0～7.5 h;急诊修复10例， 择期修复2例。

1. 2 方法 患者采用指固有动脉背侧皮支皮瓣修复。具体如下。

1. 2. 1 皮瓣设计 在指背临近创面位置， 设计皮瓣旋转点位于指侧方指固有动脉附近， 一般位于近节中远端、中节近端或中节远端， 蒂部需包含指固有动脉背侧皮支;根据指背皮支的走行， 皮瓣的轴线应与手指纵轴呈60～90°夹角;于指背设计皮瓣较创面面积放大10%。皮瓣面积最大2.0 cm×2.5 cm， 最小1.0 cm×1.2 cm。

1. 2. 2 手术过程 患者仰卧位， 指根处行指神经阻滞麻醉， 沿皮瓣设计线锐性切开瓣部皮缘， 于伸指肌腱腱膜层掀起皮瓣至蒂部， 仔细分离皮下筋膜， 确认指动脉背侧皮支及其伴行静脉进入皮瓣后， 切开皮瓣蒂部皮肤， 保留蒂宽约0.5 cm的皮下组织;旋转皮瓣覆盖创面， 若旋转角度大或蒂部张力大， 可适当松解蒂部组织。观察皮瓣毛细血管返流情况、皮瓣颜色、充盈状况， 适当止血， 用可吸收线疏松缝合皮瓣于受区。切取同侧前臂内侧全厚皮片覆盖皮瓣供区， 打包加压包扎。

1. 3 观察指标 观察患者的手术效果， 包括皮瓣血运情况;皮瓣供区和受区的瘢痕挛缩情况;皮瓣的两点辨别觉;术后皮瓣的感觉阈值检查（SW test）;伤指指间关节活动度。

2 结果

12例患者皮瓣全部成活， 创面一期愈合， 未见动静脉危象， 其中1例术后皮瓣远侧缘部分坏死， 经换药处理后愈合。本组患者术后随访6～12个月， 平均随访9个月， 皮瓣质地柔软， 瘢痕不明显， 外观良好;两点辨别觉为6～10 mm， 感觉恢复在S1～S3+， 伤指指间关节活动良好。

3 讨论

Braga-Silva等[6] 研究发现指固有动脉于手指近节、中节分别发出2条位置固定的指背分支， 且分支与近指间关节位置恒定;Strauch[7] 报道了于手指近节和中节的干骺端和骨骺处分别发出位置恒定的指背分支;国内学者谢松林等[8] 研究发现示、中、环、小指近节中、远段、中节近端或中部、中节远端比较恒定存在1支相对粗大的指固有动脉背侧皮支。这些研究与本研究对示、中、环、小指指固有动脉及其指背分支的解剖发现相吻合。本研究发现指掌侧固有动脉于近节中部、近节远端、中节近端、中节远端恒定的向指背方向发出较粗大肉眼可辨的皮支， 直径约0.3～0.4 mm， 并在同一个手指呈对称性分布， 这些皮支的起点与近指间关节的距离相对恒定。同时还发现近节中段背侧皮支走行方向垂直于指固有动脉， 在近节背侧与掌背动脉的终末支形成血管网;近节远端、中节近端、中节远端指背皮支走行方向与指固有动脉呈60～90°锐角， 并于指背发出上行支、下行支， 与相邻的指背皮支及对侧皮支形成血管网。根据此解剖学发现， 设计指动脉背侧皮支皮瓣修复手指软组织缺损， 皮瓣轴线应与指背皮支走行方向一致， 这样可以最大限度的切取皮瓣面积， 保障皮瓣血供。

手指软组织缺损是常见外伤， 临床上常见的修复方式有多种， 指动脉逆行岛状皮瓣能有效覆盖创面， 且供区质地与受区相似， 但该术式需牺牲手指一侧指固有动脉， 术后伤指的冷耐受力将下降[9， 10] ;局部推进皮瓣修复缺损小的创面尚可， 但缺损较大的创面将难以覆盖;邻指皮瓣修复手指创面供区足够大， 但限制了伤指与邻指的活动， 且需二次断蒂手术;游离皮瓣能有效覆盖创面， 但显微技术要求很高， 皮瓣坏死率高， 手术难度大;指背筋膜蒂皮瓣能根据创面大小与位置灵活设计， 蒂部不需寻找动脉， 但因其蒂部由皮下筋膜组成， 故成活存在一定风险。指动脉于手指近中节恒定的位置向指背发出皮支， 其与对侧的皮支于指背形成血管网营养指背皮肤， 这是指背皮支皮瓣的血供基础， 因其包含恒定且粗大的指背皮支， 类似穿支皮瓣， 血供基础稳定， 故供区能提供足够的切取面积， 获得满意的皮瓣成活率。

该皮瓣适用于手指中小面积的皮肤软组织缺损。皮瓣优点：①生理性皮瓣， 解剖相对固定， 切取方便。②蒂部包含指动脉指背皮支， 血供稳定， 皮瓣成活率高。③不损伤指动脉主干， 对手指的供血不会造成影响。④皮肤质地与缺损处相似， 术后瘢痕小， 手指活动灵活。皮瓣不足之处：①蒂部位置相对固定， 有时会出现蒂部牵拉情况， 术中可通过松解部分指动脉主干解决。②皮瓣蒂部较短， 指尖缺损的创面不宜应用。

该皮瓣的注意事项：①皮瓣蒂部需包含宽约0.5 cm皮下筋膜， 有利于静脉回流， 降低静脉危象发生率;②皮瓣大小应较创面面积放大10%， 防止术后皮瓣水肿影响其血运;③切取皮瓣时， 先切开瓣部皮肤， 待确定蒂部具体位置后再切开蒂部皮缘;④为减小蒂部压力， 可切除蒂部皮下脂肪;⑤若蒂部牵拉张力过大， 可适当松解皮支发出点指固有动脉主干;⑥术后皮瓣张力过大， 局部形成水泡， 为缓解皮瓣张力， 可拆除部分缝线。

4 附病例报告

患者， 男， 35岁， 因重物压砸伤致右中指近指间关节背侧软组织缺损入院， 伸指肌腱外露， 急诊行清创消毒包扎处理， 伤后3 d行手术治疗。伤指指背软组织缺损， 于右中指中节指背设计皮瓣， 约1.5 cm×2.0 cm大小（见图1）， 切取皮瓣（見图2）， 皮瓣转移覆盖创面（图3）， 术后6周皮瓣成活外形良好（见图4）。

参考文献

[1] 林宏伟， 顾立强. 指端缺损的治疗进展. 医学综述， 2012， 18（5）：701-704.

[2] 林志雄， 耿成龙. 指动脉岛状皮瓣和邻指皮瓣治疗指端缺损的疗效比较. 海南医学， 2015， 26（5）：726-728.

[3] 罗小庆， 黄忠果. 邻指指固有动脉背侧支皮支链皮瓣修复手指软组织缺损. 中华显微外科杂志， 2016， 39（4）：399.

[4] 佟长贵， 童致虹， 梁海东， 等. 指固有动脉背侧穿支螺旋桨皮瓣修复指端缺损. 中国修复重建外科杂志， 2016， 30（5）：657-658.

[5] 王增涛， 朱磊， 许庆家， 等. 手指侧方皮支皮瓣修复指端创面. 中华显微外科杂志， 2009， 32（4）：293-294， 插5.

[6] Braga-Silva J， Kuyven CR， Fallopa F， et al. An anatomical study of the dorsal cutaneous branches of the digital arteries. Journal of Hand Surgery British & European Volume， 2002， 27（6）：577-579.

[7] Strauch B， De Moura W. Arterial system of the fingers. Journal of Hand Surgery， 1990， 15（1）：148-154.

[8] 谢松林， 唐举玉， 陶克奇， 等. 指固有动脉背侧支为蒂的逆行掌指背筋膜皮瓣的应用解剖. 中国临床解剖学杂志， 2010， 28（1）：97-100.

[9] 潘希贵， 管同勋， 田献， 等. 指动脉逆行岛状皮瓣切取后发生血液循环障碍的补救措施. 中华显微外科杂志， 2009， 32（4）：321-323.

[10] Ponten B. The fasciocutaneous flap： its ues in soft tissue defects of the lower leg. Br J Plast Surg， 1981， 34（2）：215-220.

[收稿日期：2020-02-12]

基金项目：深圳市科技计划项目（项目编号：JCYJ20160429182924535）

作者单位：518052 华中科技大学协和深圳医院手足外科

通讯作者：李文庆