胸膜纤维板剥脱术联合肺叶裂游离手术对老年男性慢性脓胸患者心肺功能的影响及安全性分析

张成 王海波

【摘要】 目的 觀察分析老年男性慢性脓胸患者采取胸膜纤维板剥脱术联合肺叶裂游离手术治疗对其心肺功能的影响及安全性。方法 66例老年男性慢性脓胸患者， 采用随机数字表法分为观察组和对照组， 每组33例。对照组患者采取胸膜纤维板剥脱术治疗， 观察组患者采取胸膜纤维板剥脱术联合肺叶裂游离手术治疗。比较两组患者治疗前后肺功能指标[第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占预计值的百分比（FVC%）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、残气量占预计值的百分比（RV%）]、心功能指标[射血分数（EF）、每搏输出量（SV）]以及不良反应发生情况、手术指标（住院时间、抗生素使用时间、胸腔冲洗时间、置管时间、胸液总引流量、术中出血量、手术时间）。结果 治疗后， 观察组患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平均优于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前后， 两组患者SV、EF水平组间组内对比差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的不良反应发生率6.06%（2/33）显著低于对照组的30.30%（10/33）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的住院时间、抗生素使用时间、胸腔冲洗时间、置管时间、手术时间均短于对照组， 胸液总引流量、术中出血量均少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 胸膜纤维板剥脱术联合肺叶裂游离手术可有效改善老年男性慢性脓胸患者肺功能， 且不良反应较少， 值得应用。

【关键词】 老年男性慢性脓胸;肺叶裂游离手术;胸膜纤维板剥脱术;肺功能;心功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.004

Analysis of effect and safety of pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation on the cardiopulmonary function of elderly male patients with chronic empyema   ZHANG Cheng， WANG Hai-bo. Department of Thoracic Surgery， Fushun Second Peoples Hospital， Fushun 113001， China

【Abstract】 Objective   To observe and analyze the effect and safety of pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation on the cardiopulmonary function of elderly male patients with chronic empyema. Methods   A total of 66 elderly male patients with chronic empyema were divided into observation group and control group， with 33 cases in each group. The control group was treated by pleural fiberboard decortication， and the observation group was treated by pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation. The pulmonary function indicators [percentage of forced expiratory volume in the first second to predicted value （FEV1%）， percentage of forced vital capacity to predicted value （FVC%）， FEV1/FVC， percentage of residual volume to predicted value （RV%）]， cardiac functions indicators [ejection fraction （EF）， stroke volume （SV）] before and after treatment， occurrence of adverse reactions， surgical indicators （hospitalization time， time of using antibiotics， pleural lavage time， catheterization time， total drainage volume of pleural fluid， amount of intraoperative hemorrhage and surgery time） were compared between the two groups. Results   After treatment， FEV1%， FVC%， FEV1/FVC and RV% of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before and after treatment， there was no statistically significant difference in SV and EF level between and within groups （P>0.05）. The incidence of adverse reactions 6.06% （2/33） of the observation group was significantly lower than that of the control group 30.30% （10/33）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time， time of using antibiotics， pleural lavage time， catheterization time and surgery time of the observation group was shorter than that of the control group， and total drainage volume of pleural fluid， amount of intraoperative hemorrhage was less than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation can effectively improve the the cardiopulmonary function of elderly male patients with chronic empyema with less adverse reactions， and it is worthy of application.

【Key words】 Elderly male patients with chronic empyema; Iterlobar fissure dissociation; Pleural fiberboard decortication; Pulmonary function; Cardiac function

慢性脓胸为胸部感染中消耗类和感染性的慢性疾病， 而出现此病的常见原因为急性脓胸的治疗不及时或不规范、时间>42 d而没有治愈[1]。若没有及时治疗慢性脓胸将发生脏层、壁层胸膜增厚、脊柱弯曲、肋间变窄、胸廓塌陷， 使得肺膨胀受到影响， 感受到明显压力， 影响呼吸， 进而对肺功能造成影响[2]。一般情况下的保守治疗效果不佳， 首选方式为手术治疗。现阶段， 临床常见手术为胸膜内（外）胸廓改形术、胸膜纤维板剥脱术、改进引流、胸膜肺切除术等[3]。其中胸膜纤维板剥脱术的效果已被证实， 在胸廓形状不改变的前提下就可将脓腔壁切除彻底， 损伤机体程度最低， 然而也有一些患者肺膨胀效果不理想， 可通过肺叶裂游离来复张肺间裂组织， 使膨胀体积增加， 从而使疗效提升[4]。本研究观察分析胸膜纤维板剥脱联合肺叶裂游离手术对老年男性慢性脓胸患者心肺功能的影响和安全性， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2018年9月～2019年7月收治的66例老年男性慢性脓胸患者， 采用随机数字表法分为观察组和对照组， 每组33例。观察组患者年龄65～87岁， 平均年龄（70.35±5.55）岁。对照组患者年龄66～86岁， 平均年龄（71.28±4.91）岁。两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组患者采用胸膜纤维板剥脱术治疗。健侧卧位， 全身麻醉（全麻）， 于腋后线第7肋间行辅助操作孔， 在腋中线第7肋间行观察孔， 将胸腔镜和套管置入其中;主操作孔位置为腋前线第4肋间。于肺胸膜表面对增厚纤维板间隙、肺胸膜钝性游离， 后將增厚纤维板剥除， 尽可能确保肺复张状况。当剥离存在较大难度可在脓液全部吸净后进行脓腔间分离操作， 对坏死等组织去除， 保证脓腔清洗彻底， 方便检验样本后合理使用抗生素。手术人员需对胸膜间隙、纤维素等进行观察， 促进手术风险的降低， 防止损伤肺组织。在剥离脏层、壁层胸膜表面纤维板期间， 当钙化纤维已连累胸部， 不可强行剥离， 防止发生并发症， 如裂伤肺部或发生大出血等， 需结合具体情况合理剥离或保留有关组织。脓腔反复使用0.1%碘伏、盐水冲洗， 置入引流管， 缝胸。

观察组患者采用胸膜纤维板剥脱术联合肺叶裂游离手术治疗。胸膜纤维板剥脱过程同对照组;肺裂间隙扩大， 完全游离开肺裂间生理间隙。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗前后肺功能指标、心功能指标以及不良反应发生情况、手术指标。①肺功能[5]：FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%。②心功能[6]：EF、SV。③不良反应：体温升高（>38.5℃）、频发室性期前收缩、快室率心房颤动、切口感染。④手术指标：住院时间、抗生素使用时间、置管时间、术中出血量、手术时间、胸液总引流量、胸腔冲洗时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后肺功能指标比较 治疗前， 两组患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平均优于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前后， 两组患者SV、EF水平组间组内比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组患者不良反应发生情况比较 观察组患者的不良反应发生率6.06%（2/33）显著低于对照组的30.30%（10/33）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 4 两组患者手术指标比较 观察组患者的住院时间、抗生素使用时间、胸腔冲洗时间、置管时间、手术时间均短于对照组， 胸液总引流量、术中出血量均少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

脓胸是胸外科感染性疾病中常见的一种， 而导致此病的原因为膈下脓肿向上蔓延、胸腔术后感染、外伤感染等。常见的病原菌为绿脓杆菌、链球菌、葡萄球菌等[7]。急性期是指病程28～42 d， 渗液及时排除， 原发病和感染得到有效控制， 此病可治愈， 肺复张良好[8]。如果渗液没有清除， 纤维蛋白大量沉积， 出现纤维素膜， 从而出现纤维板同时钙化， 则是慢性脓胸[9]。现阶段， 治疗慢性脓胸的主要方式为手术， 其中包括胸膜纤维板剥脱术[10]。此手术是切除肺组织表面的纤维板和增厚的胸壁， 继而使肺和膈肌充分放松， 重建胸膜腔， 在将纤维板束缚或压迫肺的情况有效解除的同时复张肺组织， 从而使膈运动和胸廓恢复， 促进升高膈肌和移位纵隔， 进而提升消灭残腔的几率。进行此手术时， 脓腔不需要切开， 在脓腔外手术者就可进行手术有关操作， 使得胸膜腔发生感染的几率显著降低， 同时促进术后胸廓形状的维持， 肺功能得到改善[11]。

此手术的特点是保证胸廓完整、残腔可消灭、感染有效控制、利于复张肺、消除纤维板对肺的束缚[12]。

慢性脓胸采用胸膜纤维板剥脱术治疗的重点是充分复张肺部， 肺复张的效果是重要的评价手术治疗效果的指标[13]。有研究指出[14]， 在彻底剥除脏层纤维板后， 慢性脓胸患者也存在肺不张或复张效果不佳的情况， 使得术后发生感染， 乃至出现复发脓胸的情况。而导致此情况出现的原因可能是肺组织长时间受到压迫， 纤维板紧密的同胸膜粘连， 即使剥离小心且最大限度， 但是也会存在某些脏层纤维紧密贴合在脏层胸膜上[15]。而针对脏层纤维板不容易剥除的情况， 如果采取“井”字形切开， 过深会对正常肺组织造成损伤， 术后恢复肺功能造成不利影响， 而过浅则不能达到肺复张恢复、肺受限改善的作用[16]。所以， 在胸膜纤维板剥脱术中采取肺叶裂游离的手术， 其原理是：

①有研究指出[17]， 术中需要游离的右肺斜裂缺如率为2%， 左肺裂缺如率为0.8%， 缺如率较低;大部分叶裂部分没有血管， 手术风险不会因为实施肺叶裂游离而增加;②慢性脓胸患者肺叶裂处有较高压力， 叶裂活动一直受到限制， 膜状粘连情况极易出现， 尤其是左肺裂和右肺斜裂， 纤维板较厚的情况不易出现[18]。保留了叶裂部位肺组织较好的顺应性， 所以， 通过对叶裂位置肺组织较好顺应性的利用， 游离充分后， 叶间裂自然张力可让肺组织得到的膨胀体积较大， 利于患者术后肺复张。

本研究结果显示， 治疗前， 两组患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平对比差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平均优于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前后， 两组患者SV、EF水平组间组内对比差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的不良反应发生率6.06%（2/33）显著低于对照组的30.30%（10/33）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的住院时间、抗生素使用时间、胸腔冲洗时间、置管时间、手术时间均短于对照组， 胸液总引流量、术中出血量均少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明， 治疗老年男性慢性脓胸采用胸膜纤维板剥脱术联合肺叶裂游离手术可有效改善患者肺功能， 促进预后效果的改善， 手术创伤没有增多， 安全性较高。

综上所述， 老年慢性脓胸患者采用胸膜纤维板剥脱术联合肺叶裂游离手术治疗效果显著优于单纯采用胸膜纤维板剥脱术， 可有效改善患者的肺功能， 缩短手术时间， 减少术中出血量、胸液总引流量， 置管時间和胸腔冲洗时间及抗生素使用时间、住院时间均明显较短， 同时不良反应明显降低， 所以， 联合治疗的应用价值较高， 安全性较好， 值得进一步在临床治疗中推广应用。

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[收稿日期：2020-02-12]

作者单位：113001 辽宁省抚顺市第二医院胸外科