项目管理在预防普外科恶性肿瘤患者术后深静脉血栓的应用效果

何佳丽　李淑霞　蒋耀颖　匡姣　王强

【摘要】 目的：探討项目管理在预防普外科恶性肿瘤患者术后发生深静脉血栓（DVT）的应用效果。方法：分析2018年1-12月普外科恶性肿瘤手术患者（对照组，573例）发生DVT的根本原因，讨论制订对策并实施，观察2019年1-12月项目管理后普外科护士对预防DVT知识掌握情况，以及该阶段恶性肿瘤患者（观察组，627例）术后DVT发生率等护理质量指标。结果：管理后，护士预防DVT知识测验得分、风险评估率、评估正确率和护理措施落实率均显著高于管理前，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后DVT发生率0.3%，低于对照组的1.6%，差异有统计学意义（P=0.023）;观察组患者护理满意度评分（96.77±0.35）分，高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。结论：开展项目管理可有效提升护理质量，降低术后DVT发生率，提高患者满意度，值得在临床推广。

【关键词】 普外科 恶性肿瘤 项目管理 深静脉血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.062 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）16-0-03

Effect of Project Management on Prevention of Postoperative Deep Vein Thrombosis in Patients with Malignant Tumor in the Department of General Surgery/HE Jiali， LI Shuxia， JIANG Yaoying， KUANG Jiao， WANG Qiang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -153

[Abstract] Objective： To explore the effect of project management in the prevention of deep vein thrombosis （DVT） in patients with malignant tumor in the Department of General Surgery. Method： Analyzed the root causes of DVT in patients with malignant tumor surgery from January to December 2018 （control group， 573 cases）， discussed the formulation and implementation of countermeasures. From January to December 2019， observed the mastery of DVT prevention knowledge and the incidence of postoperative DVT in patients with malignant tumors during this period （observation group， 627 cases） and other nursing quality indicators after project management. Result： After the implementation of project management， the scores of DVT knowledge test， risk assessment rate， assessment accuracy rate and implementation rate of nursing measures were significantly higher than those of before management， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative DVT in the observation group was to 0.3%， lower than 1.6% in the control group， the difference was statistically significant （P=0.023）. The satisfaction score of patients with surgery in the observation group was （96.77±0.35） points， which was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.001）. Conclusion： Conducting project management can effectively improve the quality of nursing， reduce the incidence of postoperative DVT and improve patients satisfaction， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Department of General Surgery Malignant tumor Project management Deep vein thrombosis

First-authors address： Guangzhou First Peoples Hospital， Guangzhou 510180， China

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是外科手术患者术后常见的并发症，不仅影响患者术后康复，延长其住院时间，严重者危及生命[1-4]。2018年笔者所在医院普外科恶性肿瘤手术患者术后DVT发生率为1.0%，科室缺乏对DVT风险的系统评估和诊疗效果评价。为降低术后DVT发生率，2019年普外科5个病区联合开展项目管理，构建并推广普外科恶性肿瘤患者术后DVT防治方案，根据项目活动的相关知识、技能、工具和技术[5]，对涉及项目的全部资源进行科学管理，从计划、实施到效果评价全程管理，有效预防了恶性肿瘤患者术后发生DVT，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究将2018年1-12月笔者医院实施项目管理前的573例恶性肿瘤手术患者作为对照组，选择普外科5个病区2019年1-12月627例恶性肿瘤患者DVT中危及高危（Caprini评分≥3分，评分参照文献[6]）的手术患者为观察组。纳入标准：参照2016文献[7]《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》的普外科恶性肿瘤患者手术，主要包括胃肠、肝胆胰脾、甲状腺和乳腺等恶性肿瘤患者;年龄≥18岁;无精神类疾病。排除标准：普外科良性肿瘤手术患者;深静脉血栓机械预防措施禁忌证者;应用抗凝药物禁忌证者;沟通障碍者;Caprini评分评分<3分者;中途拒绝继续参加本研究者。患者均对本研究知情，自愿参加本研究，对照组573例，平均年龄（53.08±15.02）岁，其中男209例，女364例，平均住院日（14.59±10.15）d。观察组627例，平均年龄（52.61±15.24）岁，其中男242例，女385例，平均住院日（13.18±10.10）d。本研究同时纳入研究普外科护理人员83名，其中男1名，女82名;年龄22～51岁，平均（32.18±7.06）岁;大专14名，本科67名，硕士研究生2名。

1.2 方法

对照组实施术后护理常规，由责任护士术后进行预防DVT措施口头宣教，患者离床床活动防跌倒指导及病情观察。出院时，病区向患者派发护士满意度调查问卷。观察组实施项目管理，具体措施如下。

1.2.1 项目启动阶段 组建由外科部科护士长任项目负责人的预防DVT项目管理小组，小组成员包含胃肠外科病房科主任1名，骨科和血管外科医生各1名，普外科病房护士长和护理组长各5名;小组成员学历均为本科及以上，其中硕士5名，博士1名。组长负责对项目进行组织管理;其他成员在组长带领下，共同讨论实施策略，拟定项目管理计划书和工作进度甘特图。

1.2.2 项目计划阶段 （1）小组成员认真分析2018年护理部每月组织的病区护理质量检查结果，了解普外科护士预防DVT护理质量现状，采用自制问卷对普外科83名护士进行知识测验，发现护士在DVT风险评估、物理预防和药物预防知识普遍缺乏;小组利用头脑风暴法对涉及DVT项目的政策因素、经济因素、社会因素和技术因素进行PEST分析，同时对影响DVT项目开展的有关因素进行要因分析，确定关键因素为缺少预防DVT制度、流程指引[8];护士未掌握预防DVT理论和技能;DVT风险评估不规范，评估准确率低;护士不了解DVT药物治疗和病情观察注意事项;健康宣教不到位;缺少多模式宣教资料;患者及家属参与DVT预防依从性低;部分科室未开展DVT风险评估等。（2）根据SMART目标设定原则细化目标：①所有普外科护士接受DVT制度和流程指引培训并考核达标。②降低普外恶性肿瘤患者术后DVT发生率。（3）对涉及DVT项目相关人员进行干系人分析，明确不同权威和不同影响人群的关系，确定其需求和期望，进行协调，取得其配合和支持，确保项目顺利开展。（4）初级对策方案由小组成员进行头脑风暴法讨论得出，再根据策略矩阵图分析和投票确定最终干预方案。

1.2.3 项目实施过程 院内DVT培训覆盖普外科所有医生和护士，由医务部和护理部联合开展院内DVT检查，组织院内医疗专家对重点科室开展科室培训巡讲。

1.2.3.1 开展医护一体化培训和考核 （1）组织医护人员参加院内培训和省市级学术论坛，选派骨干外出进修学习等。（2）考核护士DVT风险评估、预防DVT简操、床上踩自行车锻炼及下床活动指导等措施的掌握情况。

1.2.3.2 医护共同制订普外科围手术期患者ERAS临床路径（含护理路径） 医护人员共同对患者术前、术中及术后进行DVT风险评估及对策，通过术前准备（如营养支持、术前检查、异常处理及对症治疗等）、术中支持（麻醉管理、体征监控与管理等）及术后护理（如疼痛评估与镇痛治疗、饮食指导、康复训练指导等），对所有与DVT有关项进行目标设定与过程控制手段，从而进行标准化控制，加快患者术后康复。

1.2.3.3 医护修订预防DVT措施评价表 笔者所在科医护人员2018年自行设计了集“护理评估、健康宣教、DVT预防措施监测和数据汇总”四大功能为一体的评估表，内容包括患者基本资料、术前1 d和手术当天评估患者术后的DVT风险;术后预防DVT措施落实情况，如患者有无穿弹力袜、行预防DVT简操和床上踩自行车功能锻炼，以及每天离床活动时间和距离等。

1.2.3.4 制作多模式宣教资料 项目组制订了多种宣教资料，包括普通话/粤语（双语）围手术期健康宣教视频，覆盖入院、术前、术后宣教全过程，定期组织患者和家属在会议室观看视频，同步在护士站宣教电视滚动播放;制作预防DVT健康教育处方和宣教栏;在病区走廊地面张贴下床活动距离地标尺，客观测量患者每日活动距离，同时增加“早锻炼、早康复”等鼓励患者锻炼的温馨提示。

1.2.3.5 对普外科恶性肿瘤手术患者DVT防治实行六步管理 （1）全面开展DVT风险评估。对所有住院患者在入院时实施DVT风险筛查，术科系统采用Caprini评分，非术科系统用Padua评分/Autar评分，神经外科应用Autar评分。由医生列出专科手术分级，指导护士正确评估。评分由责任护士于患者入院24 h内/转科/病情变化时采用相应量表完成评估。（2）落实健康宣教。将DVT风险评估纳入患者安全告知单，由医护人员进行预防静脉血栓知识宣教，并由患者或其家属签字确认知晓。（3）开展医护一体化管理。护士通过DVT风险警示卡和口头交接等方式，与医生做好患者交接工作。（4）进行出血风险评估。医生根据患者DVT评估危险分级，结合手术患者出血风险评估结果，采取相應医疗措施。（5）预防与治疗DVT。管床医生根据血栓风险评估、出血风险评估结果采取三级预防策略即基础预防、物理预防和药物预防，具体如下：①将DVT健康宣教纳入DVT护理措施中并由责任护士落实。②制作DVT风险警示预警系统（自动分级零风险、低危、高危、极高危），协助医生做好DVT预防前瞻性管理。护理部将Caprini评分、Padua评分、Autar风险评估表嵌入护理信息系统，护士直接使用电子评估表进行评分。网络中心将提取护理系统的DVT风险评分信息导入电子病历系统，医生可通过电子病历查询患者DVT风险评估得分。③医务部、护理部定期通过电子病历和护理系统获取各科开展DVT风险评估及措施落实情况，将其纳入医疗护理的每月和季度检查重点项目，定期分析和反馈。④更新手术风险评估表，将DVT危险分层结果纳入为手术风险评估表重要指标。⑤启动《医院DVT防治管理手册》更新工作，派发至临床科室，指导科内DVT防治工作。⑥网络中心上线院内DVT防治统计报表，方便临床科室数据统计与职能部室实施监管。（6）交班讨论与规范记录。科室对于DVT高危患者每日交班，并将DVT风险和出血风险评估的结果记录在当日病程中。

1.2.4 项目控制阶段 护士长、组长每天在床边交接班进行现场督导，质控管床护士DVT集束化护理措施落实情况及评估表填写情况，发现问题及时跟护士反馈，优化护理流程;每月双人整理、录入和核对数据;对科室护士进行踝泵运动和床上踩自行车等护理措施督导。

1.2.5 项目收尾阶段 2019年12月对项目整个过程中产生的文档资料进行整理、分类和归档，完善DVT制度、流程指引。

1.3 观察指标及评价标准

（1）采用自制知识测验问卷评估两组护士掌握预防DVT知识情况，从DVT基础知识、DVT高危因素及DVT预防护理措施等方面评估，总分90分，分数越高表示掌握越好。（2）通过查阅病历和现场查看患者，了解护士DVT风险评估率、评估正确率和护理措施落实率以及普外科恶性肿瘤患者术后DVT发生率，DVT风险评估主要考察医护人员是否有对患者进行DVT风险评估，DVT风险评估率=有风险评估例数/总例数×100%;评估正确率则通过患者病例及治疗情况判定护理人员是否评估正确，评估正确率=评估正确数/有风险评估例数×100%;护理措施落实率是考察DVT评估后对策是否有实施，护理措施落实率=有护理措施数/有风险评估例数×100%;并于患者出院前使用医院自制满意度评分表评估患者对护士满意度，从护理服务与护理质量方面进行评估，共10项，每项有5、6、7、8、9、10打分项，总分100分，分数越高表示护理满意度越高。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 管理前后83名护士预防DVT知识测验得分、DVT风险评估率、评估正确率和预防措施落实率比较

管理后，83名护士深静脉血栓知识测验得分、DVT风险评估率、评估正确率，护士和DVT措施落实率均显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后DVT发生率及对护士满意度比较

观察组患者术后DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者对护士满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

3 讨论

在临床护理领域中实施项目管理，离不开医生和多学科团队的参与。良好的护理团队文化，护理管理者卓越的领导力，可促进护士齐心协力联合多个科室开展质量改善项目。医护一体化合作有助于完善各专科护理临床路径，对DVT风险患者实施科学管理[9]。本项目管理将医护一体化贯穿于全过程，由医务部、护理部、网络信息中心和临床科室共同参与，多部门密切合作，完善护理信息系统DVT风险评估单，制订了护理临床路径、DVT防治手册、预防DVT简操宣教视频等多途径宣教资料，有效节省了护士填写DVT风险评估单和健康宣教时间，改善健康宣教效果。本研究结果显示管理后护士的深静脉血栓知识测验得分、DVT风险评估率、评估正确率和预防DVT护理措施落实率均高于管理前（P<0.001），且观察组患者DVT发生率低于对照组，观察组患者满意度高于对照组（P<0.05）。

项目组将护理管理理念结合项目管理，实现了护士全面评估患者DVT风险，正确预见DVT风险级别，运用信息化预警系统模块，采取集束化护理措施，对有DVT风险的患者进行前瞻性干预，有效了提升病房护理质量，最终减少恶性肿瘤手术患者术后DVT发生例数，保证患者安全[10]。这与郭秋兰等[11]在普外科DVT中高危患者人群中实施项目管理的研究结果相似。而黄惠根等[12]对医院常见护理不良事件实施项目管理，亦明显降低不良事件发生率，提高护理工作效率。一系列研究说明项目管理作为新兴的管理工具，不仅成功运用于商业、工业，也可在医学护理领域推广。

综上所述，未来普外科围手术期患者的项目管理可考虑加强多学科团队合作，共同讨论诊疗计划，解决患者复杂疑难问题，采取合理诊疗措施，加速患者康复。而健康宣教资料的设计应了解患者健康宣教需求，完善相关内容和多种形式的宣教工具，进一步加强医护患三方沟通。

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[12]黄惠根，耿庆山，陈凌，等.实施项目管理减少临床护理不良事件的实践[J].中国护理管理，2019，19（3）：414-418.

（收稿日期：2020-03-30） （本文编辑：郎序莹）