862株铜绿假单胞菌的临床分布及耐药分析

陶敏　廖娟

【摘要】 目的：探究铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）的临床分布和耐药情况以指导临床合理用药。方法：用WHONET 5.6软件对笔者所在医院2013年1月-2018年12月检出的PA进行回顾性分析。结果：共分离出862株PA，其中2013年检出率最低为3.6%（132/3 656），2018年检出率最高为6.8%（177/2 593）。PA主要分布于疮疡科（12.4%），其次为肺病科（12.2%）、重症医学科（11.9%）、心胸外科（10.0%）、肛肠科（8.2%）。PA主要来源于痰液（52.8%），其次为脓液（15.3%）、分泌物（13.2%）。PA对常见抗菌药物的耐药率普遍低于21.0%，对亚胺培南的耐药率最高为20.9%，对阿米卡星的耐药率最低为4.5%。结论：在笔者所在医院中，PA检出率呈上升趋势，以脓液及分泌物中PA的上升趋势最显著。此外，PA对常见抗菌药物的耐药率存在上升趋势。掌握PA的临床分布和耐药性情况，可以为临床防治PA感染提供依据。

【关键词】 铜绿假单胞菌 临床分布 耐药

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.026 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）16-00-04

Clinical Distribution and Drug Resistance Analysis of 862 Strains of Pseudomonas Aeruginosa/TAO Min， LIAO Juan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -69

[Abstract] Objective： To explore the clinical distribution and drug resistance of pseudomonas aeruginosa （PA） to guide clinical rational drug use. Method： The PA detected in our hospital from January 2013 to December 2018 was retrospectively analyzed with WHONET 5.6 software. Result： A total of 862 strains of PA were isolated， with the lowest detection rate of 3.6% （132/3 656） in 2013 and the highest detection rate of 6.8% （177/2 593） in 2018. PA was mainly distributed in the department of ulcer selection （12.4%）， followed by the department of pulmonary disease （12.2%）， the department of critical care medicine （11.9%）， the department of cardiothoracic surgery （10.0%）， and the department of anorectal surgery （8.2%）. PA was mainly derived from sputum （52.8%）， followed by pus （15.3%） and secretions （13.2%）. The drug resistance rate of PA to common antibacterial agents was generally less than 21.0%， the highest drug resistance rate to Imipenem was 20.9%， and the lowest drug resistance rate to Amikacin was 4.5%. Conclusion： The detection rate of PA in our hospital has a rising trend， with the most significant rising trend of PA in pus and secretions. In addition， the drug resistance rate of PA to common antibacterial drugs increased. Understanding the clinical distribution and drug resistance of PA can provide evidence for clinical prevention and treatment of PA infection.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa Clinical distribution Drug resistance

First-authors address： Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

銅绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）在自然界中分布广泛，可定植于人体的多个部位，如皮肤、呼吸道和消化道。由于PA生长条件要求较低，繁殖能力强，且具有易变异、易定植和多耐药的特点，容易污染和定植于医疗器械表面和消毒液中，进而导致医源性感染。据报道，PA是引起院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）和院内获得性腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）的最常见病原菌之一[1]。近些年，随着广谱抗菌药物的广泛使用，院内感染情况日益加剧，导致对多种抗菌药物均有耐药性的菌株产生，甚至产生多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAE），给临床治疗带来极大挑战[2]。本文主要分析笔者所在医院近6年的PA的临床分布和耐药情况，为帮助临床防治PA感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据同一患者相同部位只留取一株的原则（剔除重复株），从2013年1月-2018年12月笔者所在医院临床送检标本中分离862株PA。

1.2 方法

仪器与试剂：细菌鉴定及药敏分析采用法国梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动分析系统及法国梅里埃公司GN卡和GN09卡;必要时采用英国OXOID公司药敏纸片做药敏纸片（K-B法）检测;琼脂平板来自郑州安图生物公司，质控菌株为ATCC 27853。检测方法：常规接种培养参照最新版《全国临床检验操作规程》进行，药敏结果按美国临床实验室标准化协会（CLSI）颁布的标准进行判断。

1.3 观察指标

统计2013-2018年PA检出率、PA在临床科室中的分布情况、PA来源分布情况、对常见抗菌药的耐药性。

1.4 统计学处理

使用WHONET 5.6软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 2013年1月-2018年12月PA检出率

从临床标本中共分离出862株PA，2013年PA检出率最低为3.6%（132/3 656），2018年PA检出率最高为6.8%（177/2 593），见表1。

2.2 862株PA在临床科室中的分布

862株PA主要分布于疮疡科，共107株（12.4%），其次为肺病科105株（12.2%），重症医学科103株（11.9%），心胸外科86株（10.0%），肛肠科71株（8.2%），脑病科37株（4.3%），见表2。

2.3 862株PA来源

PA主要来源于痰液，共455株（52.8%），其次为脓液132株（15.3%），分泌物114株（13.2%），见表3。2013年痰液中PA构成比为56.8%，2015年PA构成比最高达60.3%，2018年PA构成比最低为40.7%;2013年脓液中PA构成比为12.1%，2018年PA构成比最高达26.0%，2014年PA构成比最低为11.3%;2013年分泌物中PA构成比为10.6%，2017年PA构成比最高达19.7%，2016年PA构成比最低为6.7%，见表4。

2.4 PA对常见抗菌药物的耐药性

2013-2018年PA对常见抗菌药物的耐药率普遍低于21.0%，对亚胺培南的耐药率最高为20.9%，其次为环丙沙星（15.5%）、左旋氧氟沙星（14.6%），对阿米卡星的耐药率最低为4.5%，见表5。

3 讨论

院内感染是目前临床工作中面临的困难之一，多重耐药菌（MDR）在院内的产生和发展给有效治疗感染患者带来较大难题。目前，可以使用的有效且副作用少的抗菌药物越来越少，因此制定强有力的感染控制措施、持续性的细菌耐药监测、规范合理使用抗生素和研发新的替代药物显得尤为迫切。随着免疫抑制剂的广泛应用，临床侵袭性治疗手段不断增加，导致机体菌群失调、防御屏障受损、创造菌株定植机会，从而增加PA院内感染的机会。PA已成为医院感染中最常见的条件致病菌之一，也是导致呼吸机相关肺炎和医院获得性肺炎的最常见的革兰阴性菌[3]。

本文对2013年1月-2018年12月笔者所在医院收集的PA菌株进行回顾性分析发现PA检出率在近6年呈波浪式上升趋势，由2013年最低的3.6%升至2018年最高的6.8%。其中，PA主要分布于疮疡科（12.4%），其次为肺病科（12.2%）和重症医学科（11.9%）。疮疡科是极具中医特色的科室，主要收治烧伤、毒蛇咬伤、周围血管疾病、丹毒、褥疮、臁疮及脱疽等。由于烧伤患者皮肤屏障严重受损，创面处于开放状态，同时机体免疫功能低下，极易受到外界致病菌侵袭而发生感染[4]。燒伤是院内感染和耐药菌株产生的主要原因。有研究显示，在烧伤患者中检出率最高的致病菌为PA[5]。肺病科患者往往年龄较大、基础疾病多、免疫力低下，使PA定植于机体内的风险增加。此外，由于部分患者需使用呼吸机、支气管镜等医疗器械，使得感染率显著增加[6]。由于ICU患者病情危重，住院时间长，长期应用广谱抗菌药物，因此成为院内感染的高发人群。同时，由于ICU患者常不能自主呼吸，需要借助呼吸机进行支持治疗，属侵入性操作，从而增加了院内感染率[7]。由表4可以看出，2013年痰液中的PA构成比为56.8%，2015年PA构成比最高达60.3%，而2018年PA构成比下降至40.7%。脓液和分泌物中的PA构成比与之相反，在2018年，脓液（26.0%）和分泌物（17.5%）中的PA构成比已达43.5%。综合表1，笔者所在医院PA检出率呈上升趋势，以脓液及分泌物中PA的上升趋势最显著。有研究表明，伤口与呼吸道是PA感染的主要部位与途径[8-9]。也有研究报道，骨伤分泌物中PA的分离率占首位[10]。

笔者所在医院检出的PA对常见的11种抗菌药物的临床耐药情况显示，亚胺培南的耐药率最高（20.9%），阿米卡星的耐药率最低（4.5%），与国内王詝等[11]研究结果基本一致，且本研究中的耐药率更低。阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、头孢他啶、哌拉西林、左旋氧氟沙星、环丙沙星庆大霉素、美洛培南、亚胺培南等11种抗菌药物耐药率在近6年内呈波浪式上升，2018年总体耐药率较2013年显著增高。

PA的耐药机制非常复杂，涉及多个方面：（1）细菌生物被膜（bacterial biofilm）形成。细菌生物被膜是细菌为了适应自然界而形成的有利于自身发展的一种生命现象，是指细菌黏附于接触的惰性物体表面后，繁殖并分泌一些纤维蛋白、多糖基质、脂质蛋白等，这些物质连同细菌自身粘连包绕而形成的大量细菌聚集的膜样物质[12]。通过生物被膜形成能够帮助细菌逃避抗菌药物的杀伤，躲避人体免疫攻击从而存活下来。研究表明，绝大多数PA临床分离株具有较强的生物被膜形成能力，这种能力与耐药性具有相关性[13]。大环内酯类抗生素是目前抑制生物被膜形成的主要抗生素，代表药物有罗红霉素、红霉素、阿奇霉素和克拉霉素。喹诺酮类也有部分抑制细菌生物被膜形成的作用。（2）膜通透性下降。①主动外排系统过度表达。外排系统可以有效清除多黏菌素外的抗菌药物，从而形成多重耐药（multi-drug resistance，MDR）。②膜孔蛋白丢失或表达下降。外膜孔蛋白OprD2缺失和表达量下降，导致药物难以进入细菌细胞内，是耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的主要耐药机制。（3）产生耐药酶。PA可产生多种耐药酶，如氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类修饰酶、β-内酰胺酶等，其中β-内酰胺酶是耐药的主要机制，主要包括超广谱β-内酰胺酶（ESBL）、肺炎克雷伯菌产的碳青霉烯酶（KPC）、C类头孢菌素酶（AmpC）和金属酶（MBL）等。（4）靶位改变。①拓扑异构酶突变。氟喹诺酮类抗菌药物的作用靶点是DNA拓扑异构酶Ⅱ和拓扑异构酶Ⅳ。这两个酶的基因突变是PA对喹诺酮类药物耐药的主要机制。②氨基糖苷类抗菌药物耐药与16s核糖体RNA甲基酶有关。（5）其他耐药机制。整合子（integron，In）作用，整合子是一种具有运动性的DNA分子，可捕获和整合外源性基因，通过接合、转座等方法使耐药基因在细菌间传播，造成MDR广泛蔓延，这种情况在PA中更为显著。

虽然PA对阿米卡星耐药率最低，但是该类药对肾和耳有一定的毒性反应，因此在临床中常不单独使用，多与其他抗菌药物联合使用[14]。为避免治疗PA过程中产生耐药现象，CLSI建议联合用药治疗PA严重感染患者，结合此次监测结果，严重感染患者可尝试选择头孢吡肟联合阿米卡星。

综上所述，笔者所在医院近6年PA检出率呈波浪式上升趋势，呼吸道和伤口是PA感染的主要部位与途径，对抗菌药物的耐药率略有升高。为减少PA的产生，预防多重耐药菌产生，还需加强以下几个方面：（1）医院内感染管理部门应建立健全的院内感染相关制度，加强院内感染监测等措施，特别是医护人员无菌操作观念、消毒隔离制度和环境卫生监测标准[15];（2）临床科室应按规范留取标本并及时送检，检验科应及时进行培养鉴定和药敏试验，加强与临床沟通，及时上报PA检出率、临床分布及耐药情况，为临床工作提供依据;（3）临床医生应根据药敏结果及患者病情进展情况，合理选用抗菌药物，及时调整治疗方案，必要时应联合用药，减少耐药菌株的产生;（4）临床药师下临床了解药物应用情况，与临床医生沟通和交流，对药物的应用提出改进意见，促进合理用药。

参考文献

[1]陈宏斌，赵春江，王辉，等.2011年中国13家教学医院院内感染常见病原菌耐药性分析[J].中华内科杂志，2013，52（3）：203-212.

[2]解泽强，菅记涌，孙盼盼，等.2010-2015年医院铜绿假单胞菌感染分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（3）：498-500.

[3] Jones R N.Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia[J].Clinical Infectious Diseases，2010，51（Suppl 1）：S81-87.

[4]白永强，韩博，邢亮，等.2011-2013年河北地区医院烧伤患者铜绿假单胞菌耐药株oprD基因突变分析[J].中国病原生物学杂志，2015，10（1）：61-64.

[5]杨璐，吴长梦，李庆蓉，等.2073株烧伤患者创面分泌物病原菌种类分布及耐药性分析[J].中国抗生素杂志，2018，43（5）：577-582.

[6]李静，刘磊，王俊平，等.肺部感染铜绿假单胞菌的临床特点[J].现代生物医学进展，2015，15（11）：2119-2122.

[7]许川，熊薇.22所医院ICU医院感染目标性监测结果分析[J].现代预防医学，2013，40（18）：3432-3434.

[8]文琼花，唐敏云.伤口与呼吸道分泌物中铜绿假单胞菌的耐药情况对比研究[J].医学美学美容，2018，27（3）：7-8.

[9]黄友明，黄欣，彭劼，等.261株铜绿假单胞菌在我院的临床分布及药敏结果分析[J].实验与检验医学，2017，35（5）：730-731.

[10]黎日海，刘建瑜，莫庆森，等.骨科患者伤口脓液标本分离菌药敏试验结果分析[J].中国感染与化疗杂志，2016，16（2）：221-226.

[11]王詝，孙珊.某大型教学医院2013-2015年铜绿假单胞菌的耐药性监测[J].中国抗生素杂志，2017，42（7）：586-591.

[12] Bonomo R A，Szabo D.Mechanisms of multidrug resistance in acinetobacter species and pseudomonas aeruginosa[J].Clinical Infectious Diseases，2006，46（Suppl 2）：S49-56.

[13]税剑，邹明祥，王海晨，等.铜绿假单胞菌临床分离株生物膜、群体感应相关基因及耐藥性分析[J].临床检验杂志，2017，35（4）：254-257.

[14]张志辉.铜绿假单胞菌耐药性变迁分析[J].中国现代医药杂志，2015，17（2）：35-37.

[15]熊丽蓉，龚雅丽，刘耀.某院2006-2017年铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2018，39（20）：2511-2513.

（收稿日期：2020-02-11） （本文编辑：李盈）