重复经颅磁刺激辅助干预发育迟缓儿童临床疗效观察

何金华， 周洪涛， 魏选东， 袁丽平， 刘华， 覃蓉， 张玲， 熊裕娟， 刘超宇， 尹水贵

全面性发育迟缓指年龄小于5岁的儿童社会适应性、粗大运动、精细运动、语言及个人社交5个发育能区中的2个或2个以上发育能区显著落后于同龄正常发育水平[1]。全面性发育迟患儿年龄小，脑的发育尚未完成，处于迅速发育时期，具有较强的可塑性和代偿能力，早期积极康复治疗能明显改善儿童脑的功能，促进脑的功能重建，尤其是婴幼儿[2-3]。对于到了学龄前期如果得不到积极针对性有效康复，那么到了学龄期康复疗效非常有限，最终导致智力残疾、语言障碍及社会交往障碍等，故对于错过婴幼儿早期康复干预学龄前期儿童，积极探索和寻找针对性有效康复治疗是目前儿童康复热门话题之一。

近年来，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治疗在成人各种原因引起的抑郁症及认知障碍得到广泛应用，在儿童脑瘫及语言发育迟缓等疾病也有个别报道[4]，但是在学龄前期全面性发育迟缓患儿的认知发育障碍方面应用临床报道甚少。本研究将rTMS治疗学龄前期全面性发育迟缓，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年10月至2019年12月于我院康复科进行康复治疗的诊断全面性发育迟缓患儿82例，根据患儿是否配合及家属是否接受rTMS治疗分为观察组45例和对照组37例。观察组中男28例，女17例；年龄3.0～5.0岁，平均(3.68±0.55)岁；病情轻度27例，中度12例，重度6例。对照组中男25例，女12例；年龄3.1～5.0岁，平均年龄(3.96±0.57)岁；病情轻度22例，中度11例，重度4例。两组患儿在年龄、性别及病情轻重程度方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《美国精神疾病诊断手册第5版(DSM-V)》中全面性发育迟缓的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合全面性发育迟缓的诊断标准；(2)年龄3～5岁；(3)从无癫痫及脑电图检查尖波、尖慢波、棘波等痫性波；(4)家属积极配合及坚持完成治疗疗程，并签署知情同意书；(5)本研究符合人临床研究相关伦理学要求，通过我院伦理委员会审查。

1.4 排除标准 (1)染色体疾病、遗传代谢病、先天性甲状腺功能低下、原因不明且病情进行性加重及孤独症谱系障碍或周围神经及骨骼肌肉疾病等；(2)伴随有视觉、听觉及运动障碍者；(3)体内有金属植入物或助听器者及急性感染性疾病。

1.5 临床评定方法 两组患儿治疗前及治疗3个月后均进行Gesell发育量表及S-S语言发育迟缓评估。(1)Gesell发育量表(Gesell development scale)：采用Gesell发育量表进行评估入选患儿的适应性、精细动作、粗大运动、语言及个人社交能力，以发育商(development queteint，DQ)作为发育程度的评估标准；DQ≤75分为智力缺陷，55～<75分为轻度缺陷，40～<55分为中度缺陷，25～<40分为重度缺陷，<25分为极重度缺陷。(2)汉语版S-S(sign-significance relation)语言发育评定：采用中国康复研究中心按照汉语的语言特点和文化习惯S-S评定进行入选患儿语言发育评定，将语言发育分为5个阶段：阶段1：事物、事态理解困难阶段；阶段2：事物基本概念，阶段2-1：事物功能操作；阶段2-2：匹配，阶段2-3：选择；阶段3：事物符号，阶段3-1：手势符号，阶段3-2：言语符号；阶段4：组句，阶段4-1：两词句，阶段4-2：三词句；阶段5：能够理解三词句表现事态，但是与阶段4-2三词句不同的是所表现的情况可逆，阶段5-1为主动语态，阶段5-2为被动语态。将检查结果显示的阶段与实际年龄语言水平阶段进行比较，如低于相应阶段，可诊断为语言发育迟缓。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组早期康复干预方法 (1)运动训练：根据患儿运动发育水平、运动姿势及模式，进行坐、站、走、爬、跑、跳、单腿站立以及躯干核心力量、平衡及协调能力训练，改善粗大运动能力，每周5次，每次20～30 min，每个疗程1个月，共3个月。(2)丰富的感觉统合训练：在运动训练的基础上进行各种前庭感觉及本体感觉统合训练，促进运动平衡及协调能力发育，如荡秋千、滑滑梯、钻时光隧道、蹦床等，每周5次，每次20～30 min，每个疗程1个月，共3个月。(3)认知及语言发育训练：根据患儿认知及语言发育水平，设计训练计划和内容，如在情境中的模仿、指认，幼儿强调在游戏进行简单事物理解、模仿、表达及操作能力训练，提高认知能力及语言表达能力，同时加强记忆力、注意力、定向力及日常生活能力训练，每周3次，每个疗程1个月，共3个月。(4)家庭训练：患儿在治疗期间，医务人员根据患儿发育情况，针对性指导和培训家长在家庭日常生活中和社会交往引导患儿进行训练，以游戏互动形式引导患儿参与人际交往，游戏中感觉统合训练、模仿训练、指认训练、理解、表达及丰富词汇量训练，加强日常生活训练，如进食、饮水、配合或单独完成穿脱简单衣袜及如厕等。根据患儿进步情况循序渐进，提高患儿认知、语言及日常生活能力。

1.6.2 观察组早期康复干预方法 观察组在对照组基础上进行rTMS治疗。采用YRD CCY-Ⅱ型重复经颅磁刺激治疗仪(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司)，带磁刺激运动诱发电位功能，刺激线圈为Y100圆形液体内冷型。患儿取端坐位，佩戴多部位颅磁刺激治疗帽进行定位，将圆形刺激线圈水平放置于左侧背外侧前额叶区，刺激强度为80%静止运动阈值，刺激频率1 Hz，刺激时间10 s，刺激个数10个，间隔时间3 s，重复次数92次，每次治疗时间20 min，每日1次，每周6次，10次为1个疗程，1个疗程完成后休息10 d后再行第2个疗程，共6个疗程。

1.7 疗效判定标准 (1)Gesell发育量表疗效判定标准[6]：①治愈：每个能区DQ≥85；②显效：分数提高15分(提高一个级别)；③有效：分数提高6～14分；④无效：分数提高<6分，或分数降低。(2)S-S语言发育迟缓评估疗效判定标准[7]：①显效：在原有基础上提高2个阶段；②有效：在原有基础上提高1个阶段；③无效：提高不到1个阶段或无变化或语言能力继续倒退。为便于统计处理，本研究中根据S-S语言发育评估系统得到的判定结果进行资料转换，阶段1∶1分，阶段2-1：2分，阶段2-2：3分，阶段3-1:4分，阶段3-2:5分，阶段3-3：6分，阶段4-1:7分，阶段4-2:8分，阶段5-1:9分，阶段5-2:10分。

1.8 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计处理，两组独立样本计量资料采用t检验，观察组治疗前后计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后Gesell发育量表及S-S语言发育评分比较 见表1。

表1 两组患儿治疗前后Gesell发育量表及S-S语言发育评分比较

表1结果表明，两组患儿治疗后Gesell适应性、精细动作、语言、社交各能区评分及S-S语言发育评分均较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组Gesell适应性、精细动作、语言、社交各能区评分及S-S语言发育评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿治疗临床总有效率比较 两组患儿在临床疗效观察方面均无达到治愈标准患儿，观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 观察组不同程度及年龄阶段的有效率比较 见表3。

表2 两组患儿治疗临床总有效率比较[n(%)]

表3 观察组不同程度及年龄阶段的有效率比较[n(%)]

表3结果表明，观察组轻度发育迟缓患儿Gesell发育量表评估及S-S语言发育迟缓评估的临床总有效率显著高于中重度患儿，3～4岁Gesell发育量表评估及S-S语言发育迟缓评估的临床总有效率显著高于4.1～5岁患儿，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

全面性发育迟缓是儿童神经发育障碍性疾病之一[8]，诊断为全面性发育迟缓儿童是暂时性，随着年龄增长和康复干预的介入，大部分儿童发育指标和能力逐渐回归正常儿童发育水平或轨迹上来，并非一程不变，故需要定期随访、观察、检查及评估，一部分未经干预或干预效果不理想以及重度全面性发育迟缓儿童到5岁以上进行标准智力及社会适应行为测试结果异常，其结局诊断为智力障碍或智力残疾，主要表现为学习能力低下、语言表达障碍、日常生活能力低下，如果伴有运动障碍明显，则最终伴有脑性瘫痪。

rTMS是一种无创、无痛非侵入性刺激大脑皮层神经元的方法，操作简便，安全可靠。rTMS治疗技术通过引起生物学效应,能够影响局部及有功能联系的远隔皮质功能，实现皮质功能区域性重建；这种生物学效应在即使刺激停止后，仍持续存在一段时间，影响脑皮质网络重塑，认为可作为促进认知功能恢复的治疗模式[9]。rTMS改善认知研究方面通过降低突触传导阈值，重建新的突触联系，形成新的突触传导通路及网络，改善神经通路传导能力，促进神经受体表达及多巴胺、乙酰胆碱等神经递质释放，提高神经突触传递，调节和改善神经功能[10]。研究表明，低频(<1 Hz)rTMS抑制大脑皮质兴奋性，高频率(≥1 Hz)rTMS促进大脑皮质的兴奋性[11]。不同频率rTMS均能改善认知能及语言能力[12-14]。

由于患儿年龄小，配合程度欠佳，rTMS刺激部位精确定位难度大以及持续刺激稳定性偏差，故既往应用于儿童脑功能障碍相关疾病的康复甚少。近年随着rTMS技术发展，多部位经颅磁刺激治疗帽在康复临床应用，rTMS逐渐应用儿童，并取得一定临床疗效，如rTMS能改善精神发育迟缓患儿语言表达能力，促进语言能力发育[15]，纠正脑瘫儿童的运动姿势，促进运动能力发育及语言表达能力[16]。

左侧额叶背外侧区为脑功能中认知功能关键区域，与大脑语言、运动等许多区域有密切联系，包括额叶皮质下，刺激该区可提高认知功能[17]。研究表明，不同频率rTMS刺激左侧背外侧前额叶区能明显改善成人脑外伤及脑血管等疾病引起的认知障碍[14，18]。

本研究采用1 Hz高频率rTMS刺激学龄前儿童左侧背外侧前额叶区治疗3个月后，结果患儿Gesell发育量表的适应性、精细动作、语言及社交行为和S-S语言发育评分得到明显提高(P<0.05)，而且明显高于对照组，提示rTMS不仅能改善全面性发育迟缓患儿的认知能力，还能提高其语言理解、表达能力，患儿精细动作的提高以及语言理解过程中操作能力得到改善，与文献报道相符。在临床疗效方面，观察组的Gesell各能区及S-S语言改善评估的有效明显好于对照组(P<0.05)，进一步支持rTMS能改善全面性发育迟缓儿童认知及语言能力。本研究对观察组不同程度和年龄阶段儿童Gesell及S-S语言评分的临床疗效进行对比研究，结果提示轻度儿童的临床疗效明显，而对重度儿童疗效不明显，3～4岁有效率高于4.1～5岁，均提示rTMS干预全面性发育迟缓儿童，发育障碍程度越轻，年龄越小疗效越明显，病情越重，年龄越大，疗效越差。

总之，本研究显示rTMS可作为干预面性发育迟缓患儿认知及语言能力的安全有效方法之一，但是该课题研究观察时间为3个月，后期疗效需要进一步随访和观察其远期疗效；课题研究对象为3～5岁学龄前期儿童，对于0～3岁婴幼儿疗效及安全性需要进一步探索，为课题后期研究重点。