早期吞咽训练对重症病毒性脑炎患儿吞咽障碍的影响

陈建树， 刘丽君， 阮顺秋， 邹育庭， 黄伊萌

病毒性脑炎会对儿童中枢神经系统造成很大的危害，容易导致患儿的肢体运动、智力、语言等功能障碍，影响患儿的身体健康及生活质量，甚至危及患儿生命[1-2]。刘春峰[3]、胡文静等[4]认为病毒性脑炎如果存在昏迷或严重脑功能障碍、惊厥或惊厥持续状态、呼吸、循环衰竭或合并其他脏器衰竭就要考虑重症病毒性脑炎应及时收入PICU。重症病毒性脑炎多数患者存在不同程度的吞咽障碍，轻者表现摄取、吞咽困难，重者出现呛咳、吸入性肺炎、窒息等并发症，严重影响疾病的恢复及患儿的康复进程，造成住院时间延长，家长经济负担加重[5]。因此，崔伟丽等[6]认为对重症病毒性脑炎患儿除进行积极的药物治疗外，在患者生命体征平稳后由康复治疗师进病房对患者进行床旁吞咽评估，确定患者存在吞咽障碍问题后进行早期吞咽训练是十分有必要的。近年来，在对重症病毒性脑炎患儿的治疗中，本院采用早期床旁吞咽训练可以促进患儿的吞咽功能恢复，降低并发症发生，保证其他康复治疗的实施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年10月本院ICU和神经内科收治的重症病毒性脑炎患儿72例为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组各36例。两组患儿在性别、年龄、吞咽障碍程度方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿临床资料比较(n)

1.2 诊断标准 参照《小儿神经疾病诊断与治疗》中病毒性脑炎的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)符合重症病毒性脑炎的诊断标准；(2)年龄1.5～12岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)经口上呼吸机；(2)血氧饱和度持续在88%以下；(3)心率失常者。

1.5 治疗方法 对照组给予病毒性脑炎治疗方案常规治疗，包括抗病毒、丙种球蛋白、肾上腺糖皮质激素、营养神经等治疗，均采用静脉营养支持治疗和鼻饲喂养治疗。观察组在对照组治疗基础上，患儿体温在38 ℃以下，血氧饱和度在88%以上，癫痫控制24 h以上，没有经口上呼吸机就可接受早期床旁吞咽训练。

1.5.1 经颅直流电刺激治疗 可以改变脑的兴奋性诱导脑可塑性的改变，结合吞咽训练对吞咽功能的恢复有效。

1.5.2 神经肌肉电刺激治疗 VitalStim电刺激可以辅助强化肌力，帮助喉提升，增加咽肌收缩力量与速度，增加感觉反馈和时序性(有癫痫发作史者慎用)。

1.5.3 口腔感觉训练 (1)冰刺激训练(有癫痫发作史者慎用)：将冰棉棒置于患者口内前咽弓处并平稳地做垂直方向的摩擦4～5次，如呕吐反射强烈则应中止。可给脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激，提高对进食吞咽的注意力；(2)味觉刺激：将蘸有不同味道液体的棉签放置于舌部相应味蕾敏感区域，每次刺激3～5 s，间歇20 s，共5 min，可增强外周感觉的传入，兴奋吞咽皮质中枢，改善吞咽功能；(3)气脉冲感觉刺激训练：气脉冲刺激通过口咽刺激可激活双侧额皮质网络，重新建立咽反射，加快吞咽启动，每次刺激30～60 s，间歇30 s，每次10～20 min；(4)K点刺激：K点位于磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下颌帆的凹陷处，促进张口和诱发吞咽反射，适用于上运动神经元损伤后张口困难、认知严重障碍及意识障碍的患者。

1.5.4 口腔运动训练技术 (1)口腔器官运动体操：治疗师徒手或借助简单工具做唇、舌的练习，借以加强唇、舌、上下颌的运动控制、稳定性及协调、力量，提高进食咀嚼的功能，进而改善吞咽的方法。(2)唇肌、咀嚼肌肌力低下训练方法：治疗师可用毛刷或冰块在口唇部、下颌关节处做3～5 s的来回刷动，每次要<3 s，休息2～3 s后再进行下1次，刺激1 min，诱发肌肉收缩。也可用右手食、中、示指轻叩口唇部和下颌关节，促进前拉下颌、张下颌运动。(3)咀嚼肌痉挛训练方法：治疗者可双手拇指缠纱布伸入患儿臼齿间进行牵张，缓解肌痉挛；用掌根轻柔按摩患儿咬肌；也可用电动牙刷套上指套在口腔内颊部进行按摩，在咬肌附着点持续加压使这些肌肉放松。(4)舌肌被动康复训练：患者由于意识障碍，治疗师可借助吸舌器的吸头和球囊直接牵拉舌头和唇肌作各方向被动运动治疗。(5)口面部震动刺激：用改良的震动棒刷擦口腔内颊部、舌部或面部，给予这些部位深浅感觉刺激，提高口颜部的运动协调能力。

1.5.5 认知训练、感知觉训练促醒 (1)视觉刺激：利用带光源的或可反光的训练用具训练患儿的注视、追视能力；(2)听觉刺激：利用低频、中频、高频物体、人、动物等各种频率的声音通过不同方向(前后、左右、上下、由远至近、由近至远)对患儿进行听觉刺激；(3)Rood技术(皮肤感觉输入促通技术)：利用毛巾、毛刷、按摩球快速刷擦和轻触摸进行触觉刺激；快速、轻微地牵拉肌肉；轻扣肌腱和肌腹；挤压肌腹、关节等方法引起关节周围的肌肉收缩。

1.6 吞咽障碍的程度评价 采用改良洼田饮水试验评估：检查者一手用注射器将3 mL冷水注入患者的口腔底部，另一只手按照反复唾液吞咽测试的方法触摸患者的颈部。然后让患者将水咽下。记录患者的吞咽运动，观察呛咳，呼吸变化和湿性嘎声并进行评级。判断标准：分级：0级:不能判断：没有吞咽动作，没有反应。1级：a:没有吞咽动作，没有呛咳，有呼吸变化和湿性嘎音等反应；b：没有吞咽动作，有呛咳。2级：有吞咽动作，没有呛咳，但有显著的呼吸变化(怀疑可能有隐性误吸)。3级：a:有吞咽动作，没有呛咳，有湿性嘎音，没有呼吸变化；b:有吞咽动作，有呛咳，有湿性嘎音，没有呼吸变化。4级：有吞咽动作，没有呛咳，没有湿性嘎音，没有呼吸变化。5级：有吞咽动作，没有呛咳，没有湿性嘎音，没有呼吸变化，30 s以内可以再进行2次相同的改良洼田饮水试验。

1.7 疗效判定标准 (1)治愈:吞咽障碍消失，改良哇田饮水试验为5级，哇田饮水试验为1级；(2)有效；吞咽障碍明显改善，改良哇田饮水试验3级或以上，哇田饮水试验为2级；(3)无效:吞咽障碍改善不显著，改良哇田饮水试验3级以下，哇田饮水试验为饮水试验为3级或以上[8]。

2 结果

2.1 两组吞咽障碍恢复情况 见表2。

表2 两组吞咽障碍恢复情况[n(%)]

表2结果表明，治疗1个月两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月、6个月观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较(n)

表3结果表明，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

国内一家PICU调查显示，重症病毒性脑炎占所有死亡儿童病因的19.9%，其在感染性疾病中仅次于重症肺炎[9]。随着医学的不断发展，重症病毒性脑炎的病死率随之降低，但由于重症病毒性脑炎引起的肢体运动障碍、智力和语言障碍、吞咽障碍等逐渐成为影响患者回归社会的重要因素[10]。在临床工作中，ICU、神经科的医护工作者的重点往往集中在危重患者的抢救和治疗，针对病情稳定后存在的相关障碍则重视较少[11]。近年来，儿童吞咽功能障碍是神经康复的研究热点之一[12]。根据临床工作经验，超过80%重症病毒性脑炎患者在急性期、30%的患者在后遗症期存在不同程度的吞咽障碍，其吞咽障碍导致患者住院时间延长，并发症增加。因此，我们康复治疗师不但要重视中枢神经系统感染性疾病急性期吞咽障碍患者的确诊和处理，还要重视后遗症期患者持续存在吞咽障碍的影响因素，这些因素可继发营养不良、误吸、肺炎，甚至窒息死亡。

ICU和神经内科的重症病毒性脑炎患者在急性期一般都存在重度吞咽障碍(不能经口进食)，适合鼻饲保障营养供给并配合吞咽障碍电磁刺激治疗和治疗性吞咽训练。由于疾病原因，患者不能到康复科进行治疗，本研究发现患儿只要体温在38 ℃以下，血氧饱和度在88%以上，癫痫控制24 h以上，没有经口上呼吸机即可通过康复治疗师携带吞咽训练工具进入ICU和神经内科进行早期床旁吞咽评估和训练，早期进行吞咽训练和护理可以较快的促进重症病毒性脑炎患者吞咽功能的康复。虽然随着自然病程不断发展，未进行吞咽训练组虽然部分患者吞咽功能有所恢复，但整体康复效果远远低于早期床旁吞咽训练组。除此之外，早期吞咽训练还可以减少患者吸入性肺炎、营养不良的发生率。

本研究通过72例重症病毒性脑炎合并吞咽障碍患者的康复治疗效果可知经过早期床旁吞咽训练后，观察组吞咽障碍改善6个月后总有效率为94.4%，对照组为47.2%，观察组显著优于对照组(P<0.05)，且观察组并发症发生率为13.9%，对照组为47.2%，观察组并发症的发生率显著低于对照组(P<0.05)，说明积极有效的早期吞咽训练对患儿的康复起着至关重要的作用。已有文献报道，患儿治疗期间吸入性肺炎的发生与患者吞咽障碍时频繁呛咳密切相关。患儿吞咽功能好转后，进食呛咳、误吸的发生率明显下降，进而吸入性肺炎的发生率及肺炎的严重程度也随之下降。

综上所述，早期床旁吞咽训练除了能够提高患者的吞咽功能，还可以减低患者发生吸入性肺炎、营养不良的风险，保证其他康复治疗的顺利进行，减少智力障碍、语言障碍、肢体障碍的发生，提高患者的生存质量，值得临床推广应用。