中国医生医患关系、组织支持感与职业承诺的管理对策研究

何静，赵娜，徐小缓，吴玲红，韦海妮，曾卫龙

随着“健康中国”发展战略的推进及公立医院综合改革的不断深入，医疗卫生服务愈加强调“以人为本”和“以健康为中心”，在医疗卫生服务需求不断提高的情况下，中国医生群体处于高负荷、高风险、高强度的工作状态中，医生群体的职业承诺不容乐观。2014年《中国医师执业状况白皮书》指出，中国医生希望自己子女从医的不足1/6(15.69%)，而不希望的超过3/5(64.48%)[1]。医生职业承诺处于中等水平，仅有22.6%医师处于非常热爱的职业承诺状态，43.8%处于低于职业低迷状态，33.6%处于中等承诺水平[2]。而医生职业承诺会在很大程度上影响医生的离职行为、工作绩效、工作投入等[2-4]。因此，如何增强医生的职业承诺，从而提高其工作绩效和服务质量具有重要的社会价值。医患关系是医务人员与病人在医疗活动过程中的特定医治关系，是医疗人际关系的关键，良好的医患关系有利于提高患者的依从性、治疗效果，提高患者满意度,改善患者健康水平[3-4]。良好的医患关系有助于提升医生的职业成就感。组织支持感是员工对组织重视自己的贡献和关注自己幸福感的总体认知和信念[5-6]，高水平组织支持感的员工，可以感受到来自组织更多的关心、指导、培训和各种资源的支持等，是影响医生职业承诺的关键因素[2]。秦晓强等[7]指出医患关系影响医师的职业承诺；陈曦[8]实证研究指出医患关系与组织支持感显著正相关；已有实证研究指出组织支持感与职业承诺呈正相关[9]。因此，本研究从医患关系的角度出发，引入组织支持感的概念，探讨医患关系对医生职业承诺水平是否具有正向影响，组织支持感在两者之间是否起到中介作用，为提高医生职业承诺水平提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于2017年9月中国住院医师规范化培训高峰论坛(以下简称住培)上对参加会议的3 000名医生进行的纸质问卷调查。因参会人员流动性使部分问卷难以及时回收，最终共回收问卷1 973份，问卷回收率为65.77%；最终筛选出临床医生有效问卷1 743份，问卷有效率89.71%。

1.2 调查工具

本研究主要采用问卷调查法。问卷主要内容包含人口统计学资料及医患关系、组织支持感、职业承诺等相关内容。医患关系量表采用曾卫龙等[10]研发的10个条目量表，共包含“医患信任”和“以患者为中心的诊疗”2个维度。组织支持感问卷采用Eisenberger等提出的8个条目的简易版[11]，职业承诺采用Blau等[12-13]提出的情感承诺。问卷采取自评方式，采用里克特6点计分法，1～6分别代表从“非常不同意为1”到“非常同意为6”6个层次，得分越高，代表以上关系就越好。

在进行探索性因子分析前，先进行项目取样适当性检验。初始问卷Bartlett的球形度检验结果达到显著水平(χ2=35 530.05，P<0.001)，KMO值为0.955，适合做因子分析。利用主成分方法和正交旋转法进行分析，共析出4个因子特征值大于1，累计解释方差达到74.48%。因子1和因子2分别为“医患信任”和“以患者为中心的诊疗”，构成医患关系(简称DPR)量表，因子3为组织支持感(简称POS)，因子4为职业承诺(简称OC)。

各条目负荷量均大于0.7，且无同时在两个因子上负荷量在0.4上，说明量表的效度较好。医患关系、组织支持感、职业承诺量表的Cronbach系数分别为0.902，0.959和0.941，表明量表的内部一致性较好，信度高。

1.3 数据统计学分析

2 结果

2.1 样本基本情况

在调查的1 743名对象中，男性占50.6%，女性占49.4%；41.9%的调查对象为本科及以下学历，40.4%的为硕士研究生，17.7%为博士研究生；年龄31～40岁人数最多，占40.7%，41～50岁以上为34.7%；职称方面，中级及以下职称41.8%，副高职称为33.3%，正高职称为24.9%；从业年限方面，10年以下32.8%，11～20年36.5%，21～30年24.7%，31年以上6.0%；单位隶属关系上，省部级医院22.9%，地市级医院61.0%，县级及其他医院16.1%。

2.2 医患关系、组织支持感与医生职业承诺的相关性分析

利用Pearson相关分析对医患关系、组织支持感与医生职业承诺进行相关分析，结果显示，医患关系与组织支持感、职业承诺呈正相关(r=0.436和0.540，P<0.01)，组织支持感与职业承诺呈正相关(r=0.533，P<0.01)，另外医患关系与学历、年龄、职称、从业年限呈正相关(rs=0.067，0.144，0.106和0.145，P<0.01)，而与单位隶属关系呈负相关(rs=-0.049，P<0.05)；组织支持感与年龄、职称、从业年限呈正相关(rs=0.075，0.083和0.080，P<0.01)；职业承诺与年龄、职称、从业年限呈正相关(rs=0.147，0.149和0.146，P<0.01)。见表1。

表1 医患关系、组织支持感、职业承诺与人口学统计资料的相关性分析

2.3 个人特征对医患关系、组织支持感、职业承诺差的异性分析

单因素方差分析的结果显示，学历、年龄、职称、从业年限不同的医生医患关系差异有统计学意义(P<0.01)，进一步进行多重比较显示，博士、硕士研究生学历的医生其医患关系均显著高于本科及以下学历者，31～40岁、41～50岁、51岁及以上医生的医患关系均显著高于30岁及以下医生，并且41～50岁的医生要显著高于31～40岁的医生，中级及以下医生的医患关系显著低于副高及正高职称的医生，从业年限10年以下的医生医患关系显著低于10年以上的医生。不同年龄、职称、从业年限医生在组织支持方面和职业承诺方面差异均有统计学意义(P<0.01)。进一步多重比较显示，30岁及以下医生的组织支持感显著低于30岁以上的各组医生，中级及以下医生的组织支持感显著低于副高及正高职称的医生，从业年限10年及以下的医生组织支持感显著低于10年以上的医生；31岁及以上医生职业承诺显著高于30岁及以下医生，其中41～50岁和50岁以上的医生要显著高于31～40岁的医生。而单位隶属关系与医生感知医患关系、组织支持感、职业承诺上差异均无统计学意义。见表2。

表2 不同人口学统计资料对医生医患关系、组织支持感、职业承诺的方差分析

2.4 医患关系对组织支持感和医生职业承诺的假设及验证分析

Pearson相关分析结果显示，3个变量间两两显著相关，故可构建三者关系模型图。运用结构方程模型进行修正和拟合后，根据荣泰生[14]提出模型拟合度的评判标准：RMSEA=0.052<0.1，RMR=0.034<0.05，GFI=0.93、AGFI=0.918>0.9，NFI=0.967、CFI=0.967、IFI=0.967，越接近1越好，说明图1的该结构方程模型拟合度良好。由图1可知，医患关系对组织支持感总效应为0.52；医患关系对职业承诺的直接效应为0.51，通过组织支持感的间接效应为0.146，总效应为0.656，间接效应占效应的比例为22.2%，表明组织支持感在医患关系和医生职业承诺之间起部分中介作用。假设得到验证。

图1 医生医患关系、组织支持感、职业承诺结构方程模型

3 讨论与建议

3.1 医患关系对医生职业承诺有正向作用，建议多渠道全面构建和谐医患关系

通过实证研究，进一步明确医患关系对医生职业承诺有正向预测作用，组织支持感在两者之间起部分中介作用。可能原因是医患关系作为一种特殊的人际关系资源，可以通过组织支持感这个组织内部资源间接影响职业承诺，同时医患关系作为与医生职业成就感相关的心理资源，也可直接影响医生的职业承诺[15]。医患关系对医生职业承诺的总效应为0.656，而直接效应高达0.51，说明医患关系对医生职业承诺的影响非常大，提示卫生行政及相关部门应高度重视医患关系，采取一系列措施来系统全面构建和谐的医患关系，提高医生的职业承诺水平。建议一是卫生健康行政部门联合有关部门通过设立各类表彰、宣传及维权活动营造良好的尊医、爱医、重医的社会环境和舆论氛围，增加医患信任感，提高医生的职业成就感；二是联合公安等部门有力打击职业医闹、暴力伤医等影响医患关系的恶性行为；三是联合教育部等有关部门加强医教协同，建立以提高“医生的沟通能力”和“服务意识及医疗技术能力”等胜任力为导向的医学学历教育及毕业后继续教育培训体系，从根本上帮助医生提高应对及处理医患关系的能力。通过构建和谐的医患关系，提高医生职业满意度，最终提高医生的职业承诺水平。

3.2 组织支持感在医患关系与职业承诺关系中起到重要中介作用，建议重视医生需求，提高组织支持水平

通过研究表明，组织支持感对医患关系与职业承诺的中介作用占到总效应的22.2%，同时医生的组织支持感为4.29±0.99，处于中等水平。提示医院应给予医生更多的关心和支持，如通过开展品管圈、行动学习法、开放空间研讨法等活动，让医生对医院的管理制度有足够的参与权和知情权，同时坚持以医生的需求为导向，解决医生在工作中的实际困难，给予医生更多的重视及帮助。建议医院加强医生的职业道德建设，引导医生树立良好的职业形象，增强医患信任；加强医生的职业生涯规划，重视医生培养，提高以患者为中心的服务能力和技术水平。

3.3 低学历、低年资医生的医患关系较差，建议加强对其的培训、组织支持和重视程度

研究表明，本科及以下学历医生医患关系的良好程度显著低于硕士或博士研究生学历的医生，这与马天娇等[16]的研究结论不一致，与莫秀婷等[16]研究结论一致。可能受学历与能力正相关“错误”认识的影响，高学历医生让患者感到其有更强的专业技术能力，能获得更多信任，因而医患关系良好；30岁以上医生的医患关系、组织支持感、职业承诺方面都显著高于30岁以下的医生；正高职称及副高职称医生的医患关系、组织支持感、职业承诺都显著高于中级及以下职称医生；从业年限大于10年以上医生的医患关系、组织支持感、职业承诺均显著高于10年以内的医生。年龄、学历与医患关系的研究结论与莫秀婷等[17]的研究一致；年龄、职称、学历以及从业年限与组织支持感结论与陈曦[8]的研究一致；年龄与职业承诺的结论与Wang等[18]结果相似。年纪轻、职称低、从业年限低的医生因工作时间不长，缺乏较为丰富的临床经验，医患关系处理能力较弱，患者对其不够信任，导致医患关系较差[19]，组织支持感和职业承诺水平也较低。因此，提示医院管理者应该高度重视低年资医生，给予其更多的培训机会，提高其沟通技能及专业技术能力，牢固树立以患者为中心的诊疗服务理念，着力提升医患信任，给予低年资医生组织支持和人性关怀。

(致谢：本文系在借调原国家卫生计生委科教司工作期间收集的相关数据，感谢原国家卫生计生委科教司及中国医师协会各位老师提供的帮助)