中医专业硕士研究生“鱼渔同授”住院医师培训模式探析

栾仲秋，王宁，贾艮林

中医人才的培养是中医药事业发展的重中之重，2012年国家教育部、卫生部联合提出要将临床医学硕士专业学位研究生的培养与住院医师规范化培训(简称“规培”)有效衔接，即“双轨合一”的培养计划，这既可节省教育培训资源，又能提高人才培养效率，该计划于2014年正式启动[1-2]。本研究以某中医药大学附属医院某临床科室住院医师规培实践为研究案例，该医院自2013年起开始承担全省住院医师规范化培训基地建设任务，2014年又承接了中医专业硕士研究生规培的重要工作。本研究通过结合规培的阶段性评价，对规培现状进行调查研究，发现研究生在规培过程中将理论知识与临床实践有机结合稍显困难，部分培训科室对研究生临床思维能力的培养重视不足，研究生临床实践能力提升不足。为提升中医专业硕士研究生规培质量，本文从“鱼渔同授”培训模式的内涵、应用、绩效和问题四方面，探讨中医专业硕士研究生规培模式的培训效果，为进一步提升中医专业硕士研究生的规培质量提供参考。

1 “鱼渔同授”培训模式的内涵

《淮南子·说林训》曰：“临河而羡鱼，不如归家织网”。后人引申曰“授人以鱼，不如授人以渔”，两者均在强调教学过程中教人学习技能胜于教人基本知识，即PBL教学模式优于LBL教学模式。但现今的教育理念已超越了先前的“授人以鱼”(LBL)和“授人以渔”(PBL)，提倡“鱼渔同授”，在教学过程中，教师与学生同为教学活动的主体，双管齐下，完美搭建鱼与渔之间的桥梁，使两者紧密相连，共同发挥作用，从而使得受教者“鱼渔双收”[3]。

中医专业硕士研究生“鱼渔同授”住院医师培训模式中，鱼即“鱼式培训”，指针对中医基本理论知识和临床基本技能的传授，旨在加强研究生的知识储备，促进“渔式培训”顺利进行。“渔式培训”指针对研究生中医临床思维能力、独立解决问题能力、科研文献查阅能力等的培训，具体实施采用每日1方、每周1病例、每月1疑难案例三种方式进行，“渔式培训”力求提高研究生临床胜任力，以满足临床工作的需要。

2 “鱼渔同授”培训模式的应用

2.1 入科教育：介绍科室教学特色

研究生进入临床科室后，对其进行入科教育，主要包括科室简介、考勤制度、规培教学安排以及出科考核四项内容，规范的入科教育可在一定程度上助力提升研究生规培质量[4]。科室将以上四项内容及科室培训特色内容印制成册供学生自行翻阅学习，着重向学生深入介绍科室的教学特色。本研究案例科室的“鱼渔同授”培训模式，相比大多数科室的“鱼式培训”增加了三种“渔式培训”方法：①每日1方(研究生制作PPT讲解方剂君臣佐使、引用经典原文、查找文献扩展方剂临床医疗适用范畴)；②每周1病例(研究生独立思考完成病例汇报、体格检查、临床诊疗过程分析的全部过程，由带教医生考核并评价)；③每月1疑难案例(研究生参与病例汇报及病情分析，提升独立解决问题的能力)。通过在此培训模式下，学员提升了临床思维能力和临床实践能力，同时还间接提升自己的部分教学能力(如准备学习任务所需PPT并与同期学员分享)。

2.2 教学方向：培养中医临床思维

本研究案例医院是国家中医临床研究基地，培养研究生的中医临床思维是其教学方向，案例科室所创新的教学特色亦是在为此铺路。在教学过程中，该科注重培养学生的中医思维及临床实践能力，引导学生诵读经典，如《黄帝内经》 《伤寒论》 《金匮要略》 《神农本草经》，以及《汤头歌诀》 《药性歌括四百味》等中医药知识书籍，力求学生做到能背、能懂、能用，正所谓融会贯通，将所学内容完美地运用到中医临床实践中[5-6]。“渔式培训”方法中专门设立病例分享讨论的形式，让每一位研究生参与其中，进行积极讨论，结合病例的四诊内容，进一步提升规培学生中医辨证论治的能力，以症辨证，以证立法，以法遣方，以此达到学生在临床时见症知证、见证知治的目的。

2.3 带教管理：小组划分和导师制相结合

划分小组通常适用于科室成员较少，或单独门诊科室，由主治医师及以上者担任小组长，成立带教小组，将规培学生合理分配于各小组，带教方式更加具体化、个性化，比如门诊结合带教，培养学生医患沟通和辨证论治的能力，给学生独立思考的机会，有益于学生中医思维的提升[7]。导师制度适用于成员较多、规模较大的科室，比如国家或省级重点专科，由科室副主任医师及以上者担任带教导师，每一位学生都有特定分配的带教导师，学业上导师为规培学生安排病房和门诊的培训时间和内容，根据学生的入科和日常考核结果制定个性化教学方案，充分发挥各人之所长，育人方面为学生作指导牵引，整体可提升各人的学识能力和医生职业素养[8]。该模式正处于“鱼渔同授”培训的初级实践探索阶段，暂时以划分小组联合导师制度进行带教管理，取两法之所长，以发挥更大作用。

2.4 工作激励：师生奖惩共同体制

各行各业的发展均需一定的奖惩制度，即相应的激励措施，中医专业硕士研究生的规培工作也同样需要激励[9]。近几年科室通过承担规培任务积累了不少经验，在现阶段的“鱼渔同授”培训模式中采取师生奖惩共同体制以激励规培工作中的带教老师和规培学生。单独“鱼式培训”中教师是主体，“渔式培训”中学生是主体，而“鱼渔同授”培训模式中，教师和学生同为规培工作主体，两者既要完成各自单独培训任务，即教师完成教学、学生顺利出科，又要在整体培训中为对方考虑，完成共同的任务，即教师在完成教学的基础上提升了教学质量，学生在顺利出科的前提下取得了优秀评价。教师与学生共获荣誉则予以奖励。如此，不仅顺利完成了研究生规培工作，还大大激励了师生双方的工作热情和学习激情。

2.5 培训考核：问卷评价与量化评分相结合

培训考核是保证规培质量的关键，亦是规培过程中最关键的一环。目前，临床科室出科考核内容难度界定不一，缺乏统一标准，出科考核流于形式者亦不鲜见。“鱼渔同授”培训模式的考核采用360°评价法和MINI-CEX测验法[10]，前者将考核重点放在过程考核中，以问卷调查形式评价研究生对科室培训模式的满意度及建议，同样以问卷形式由规培管理人员、带教老师、科室护理人员、同期规培学生及患者提供对当月轮转研究生包括沟通能力、团队协作能力、专业素养及临床实践能力等的360°全方位评价；MINI-CEX测验法则对培训期内研究生对培训计划的执行情况及完成度进行考核评价并进行量化评分。两种考核方法相结合可相对准确地评价该“鱼渔同授”培训模式的培训效果及培训质量。

3 “鱼渔同授”培训模式取得的绩效

本研究案例科室对2018年7月1日—12月31日在其科室规培轮转为期1个月的150名学生进行了数据统计。150名学生随机分成鱼渔同授、鱼式培训和渔式培训三组，各组予以相应的培训模式培训1个月后进行出科考核，具体考核成绩评定分为优秀、良好、合格和不合格四级。所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2趋势检验，以P<0.05为差异有统计学意义。培训前，各组之间一般资料(性别、年龄、年级)的比较，组间差异无统计学意义(均为P>0.05)；培训后，各组之间出科考核成绩，差异有统计学意义(P<0.001)，三种培训模式下学生的出科考核成绩差异有统计学意义。鱼渔同授组出科考核成绩优秀率为38%，良好率为88%，相对于鱼式培训组和渔式培训组有显著的提升，充分肯定了“鱼渔同授”培训模式的绩效，表明“鱼渔同授”培训模式值得在中医专业硕士研究生住院医师培训中推广实施。见表1。

表1 三组学生出科考核成绩等级比较

4 “鱼渔同授”培训模式实施中出现的问题

在中医专业硕士研究生规培“鱼渔同授”培训模式实施过程中，一些问题亦随之凸显，主要包括以下两方面：一是规培师生双方态度的问题，学生方面，很多学生片面地认为规培过程只是他获取国家要求的规培证的途径而已，并不认可规培过程可提升自身的医疗水平及工作能力；教师方面，其本职工作已经非常繁忙，甚至是满负荷状态，故而，对于规培学生的带教工作会有所懈怠。若双方均消极应对规培工作，如此恶性循环，必将影响到规培教学质量的提升。二是规培政策的问题，尤其是专业硕士研究生规培待遇问题，国家政策指出包括中医专业硕士研究生在内的“双轨合一”培养计划中，专业硕士研究生不享受规培待遇，同时还需在规培期间每年常规缴纳上万元的研究生学费，相比社会规培生待遇而言偏差明显[11]。针对以上总结的问题，提出如下几点建议：规培师生态度方面，首先，应加强师生之间的沟通，使规培学员明确住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对全面提升医学生综合素质是至关重要的一环；其次，带教老师的培训工作若能与科室绩效考核，甚至是职称晋升相关联，将会在很大程度上提高教师工作的积极性与教学热情。规培政策方面，国家有关部门应针对目前专业硕士研究生规培待遇等问题进行深入调研，并适当作出合理的调整。

医学人才培养是我国医疗卫生事业发展的基础，规培则是培养医生职业能力和素养的重要途径[12]。中医专业硕士研究生的规培工作对于我国中医人才的培养至关重要，本研究所改良的“鱼渔同授”培训模式在该医院中医专业硕士研究生的规培工作中发挥了较大作用，取得了较满意的绩效，同时也发现了一系列让人深思的问题，为了能更好地解决这些问题，提升中医专业硕士研究生的规培质量，今后应将“鱼渔同授”培训模式不断完善并创新，力求为社会提供更多高素质的优秀中医人才，为推动我国医疗卫生事业的发展作出努力。