针药并用联合康复训练治疗儿童孤独症疗效观察

李华伟，党伟利，李伟

(河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

孤独症又称自闭症，是一种广泛性发育障碍，多起病于婴幼儿阶段，随着年龄增长可表现出人际交往、认知功能、语言发育障碍、行为刻板、智力低下、兴趣狭窄等，给患者的生长发育和家庭幸福造成不利影响[1]。目前临床对于孤独症尚无特效治疗方法，一般以特殊教育、行为干预等康复治疗为主，可在一定程度上改善病情，促进患者身心发育，但干预效果并不十分理想，且昂贵的康复训练费用使部分患者无法完成系统的康复训练[2]。中医学理论认为，儿童孤独症的病位在脑，与心、肝、脾、肾等诸脏关系密切。心主神志，心失所养导致神志不宁、精神萎靡、交往障碍;肝主疏泄，肝气郁滞导致情志不舒、内心孤独;肾为先天之本，先天肾精亏虚、禀赋不足;脾为后天之本，气血生化之源;脾肾虚弱，精血乏源，脑髓失充，导致智力低下。治则以补肾疏肝、宁心聪脑为法[3]。有研究发现，炎性因子表达增加可能引起突触可塑性、海马区依赖性记忆破坏，影响认知功能[4]。本研究分析了针刺联合中药口服辨证治疗儿童孤独症的临床疗效及对血清炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年8月—2018年10月河南中医药大学第一附属医院儿童脑病诊疗康复中心收治的儿童孤独症患者82例，采用随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组41例。对照组中男25例，女16例;年龄2～6岁，平均(5±1)岁;病程 1～3年，平均(1.82±0.63)年;采用儿童期孤独症评定量表(CARS)评定病情程度，轻-中度孤独症29例，重度孤独症12例。观察组中男23例，女18例;年龄2～6岁，平均(5±1)岁;病程1～3年，平均(1.91±0.59)年;病情程度，轻-中度孤独症27例，重度孤独症14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合美国精神病医学学会《精神障碍诊断与统计手册》[5]第5版中孤独症的相关诊断标准;②中医辨证分型按照《中医病证诊断疗效标准》[6]分为痰蒙心窍证和心肝火旺证;③所有患者听觉、视觉及发音器官均正常;④患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准

①入院前接受过系统性康复训练或相关治疗者;②伴有严重焦虑及抑郁者;③其他疾病造成的智力低下者;④合并肝肾功能不全及其他重要脏器严重疾病者;⑤过敏体质者。

2 治疗方法

2.1 对照组

在综合康复训练的基础上采用针刺治疗。康复训练课程包括语言训练、应用行为分析法(ABA)、特殊教育、认知障碍训练、感觉综合训练等，训练前对患者全面测评，根据结果制定个体化治疗计划，训练时间为每次4 h，每周6次。针刺治疗取百会、神庭、脑户、四神聪、脑空、舌三针、本神，采用0.40 mm×50 mm毫针平刺进针，针刺深度为0.5～0.8寸，每隔10 min捻转行针1次，行平补平泻法，留针30 min，每日1次，每周6次。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上给予中药口服辨证治疗。基本方为熟地黄6 g，山萸肉6 g，山药10 g，牡丹皮6 g，泽泻 6 g，茯苓 6 g，白术 6 g，酸枣仁 6 g，远志 6 g，木香3 g，陈皮3 g。痰蒙心窍证加法半夏、胆南星;心肝火旺证加石菖蒲、郁金。上药每日1剂，加水煎煮取汁200 mL，分早晚两次温服。

两组均连续治疗6个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血清激素水平

分别于治疗前、治疗6个月后抽取患者空腹肘静脉血 3 mL，以转速 3000 r/min、离心半径 10 cm、离心时间10 min分离血清，检测白细胞介素-17(IL-17)、白细胞介素-1β(IL-1β)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)水平，检测方法为双抗体夹心酶联免疫吸附法，检测仪器为美国BIO-RAD公司680型酶标仪，试剂盒生产厂家为南京建成生物工程研究所。

3.1.2 ABC评分

包括生活自理、交往、语言、躯体运动及感觉，评分越低表明疾病程度越轻。

3.1.3 文兰适应行为量表(VABS)评分

包括沟通范围、日常生活技能范围、社会化范围、动作技能范围、不良适应行为，评分越低表明社会适应及生存能力越低。

3.1.4 不良反应

观察两组用药期间不良反应发生情况。

3.2 疗效标准

参考儿童期孤独症评定量表(CARS)评分和儿童孤独症行为量表(ABC)评分进行综合评价。

显效:CARS评分和ABC评分均较治疗前减少10分以上。

有效:CARS评分和ABC评分均较治疗前减少5～10分。

无效:未达到上述标准。

总有效率=[(显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计处理。ABC评分、VABS评分等符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 87.8%，对照组为 68.3%，观察组患者总有效率高于对照组(χ2=4.556，P=0.033)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后ABC、VABS评分比较

两组治疗前ABC评分、VABS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后ABC评分、VABS评分与同组治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后VABS评分高于对照组，ABC评分低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后ABC、VABS评分比较 (±s，分)

表2 两组治疗前后ABC、VABS评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 ABC评分 VABS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 41 52.73±7.45 38.44±4.021) 48.32±12.96 73.63±10.751)观察组 41 52.81±8.03 25.34±3.111) 48.27±13.11 83.41±11.141)t - 0.047 16.504 0.017 4.045 P - 0.481 0.000 0.493 0.000

3.4.3 两组治疗前后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比较

两组治疗前血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平与同组治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后血清t-PA水平高于对照组，IL-17、IL-1β水平低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比较 (±s，pg/mL)

表3 两组治疗前后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比较 (±s，pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 IL-17 IL-1β t-PA治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 41 89.33±14.84 72.33±12.051) 180.36±45.66 147.22±41.031) 752.88±298.66 925.33±356.371)观察组 41 90.02±15.11 46.36±10.371) 178.69±46.21 91.33±35.201) 761.53±288.79 1074.33±402.191)t - 0.209 10.460 0.165 6.620 0.133 1.775 P - 0.418 0.000 0.435 0.000 0.447 0.040

3.4.4 两组不良反应率比较

观察组不良反应率(7.3%)与对照组(4.9%)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组不良反应率比较 [例(%)]

4 讨论

儿童孤独症的发病机制目前尚未完全明确，已有的研究认为可能与大脑器质性损伤、神经内分泌、神经递质异常、认知缺陷、遗传因素等因素有关[7]。临床上尚无特效治疗方法，多采用语言训练[8-10]、异常行为矫正[11]、特殊教育[12-13]、认知障碍训练[14-15]、感觉综合训练[16-17]等针对性康复治疗以激发身体反应，促进感知觉、运动功能发育，恢复患者运动、智力、语言功能，调整患者动作协调性，但远远不能达到完全恢复的效果，且康复训练费用昂贵，需要家长投入巨大的人力和财力，往往导致治疗的中断[18]。

中医学理论认为，儿童孤独症属于“心神病变”“五迟”“五软”“胎弱”范畴，其病位在脑，与心、肝、肾等诸脏关系密切。治则以补肾疏肝、宁心聪脑为法[19]。针刺法是中医特色外治法，针刺头部穴位可疏经通络、调节机体阴阳失衡状态。百会穴为诸经脉之会，针刺可调节经气，增强记忆力;针刺四神聪、神庭可清头散风、镇静安神;针刺脑户、脑空可祛风开窍、止痛止眩;针刺舌三针可清脑醒神、生津清火;针刺本神可祛湿降浊、安神止眩。诸穴合用，共奏开窍醒神之功效[20-21]。

中药口服治疗无明显不良反应，患者的治疗依从性好，本研究选用六味地黄丸为基本方，为治疗“五迟、五软”经典名方，熟地黄为君，功擅益精填髓、滋阴养血。山萸肉、山药共为臣药，可补益肝、肾、脾、胃。佐以牡丹皮、泽泻清泄相火、利湿泄浊;茯苓和白术健脾渗湿、燥湿化浊;酸枣仁和远志补中益肝、安眠除烦;木香和陈皮理气化湿、健脾消食。痰蒙心窍证加法半夏、胆南星以豁痰开窍;心肝火旺证加石菖蒲、郁金以疏肝降火。诸药合用，共奏补肾疏肝、健脾宁心之功效[22-23]。

本研究中观察组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05)，观察组治疗后VABS评分高于对照组(P＜0.05)，ABC评分低于对照组(P＜0.05)。这一结果提示，采用综合康复训练、针刺联合中药口服辨证治疗可使孤独症儿童语言发育、社交能力得到更好的提升，感知异常及行为问题得到更好的改善。这是由于针刺头部穴位可促进大脑血液循环、兴奋皮质，同时可缩短脑电波P3潜伏期，加快神经冲动传导[24]。补肝肾类中药可改善神经营养;安神类中药可调节大脑皮质兴奋性，进而改善孤独症患者的症状[25-26]。

有研究发现，炎性因子表达异常引起的突触可塑性破坏、海马区依赖性记忆下降可能是孤独症的发病机制之一[27]。IL-17、IL-1β均是促炎因子，可引起神经突触损伤，并影响自身修复能力[28-29]。t-PA广泛分布于中枢神经系统，可增强突触可塑性、减轻皮质发育紊乱形成的局灶性斑块对大脑功能损害[30-32]。本研究中采用综合康复训练、针刺联合中药口服辨证治疗患者治疗后 t-PA水平高于采用综合康复训练联合针刺治疗患者，IL-17、IL-1β水平低于采用综合康复训练联合针刺治疗患者。这一结果提示，采用综合康复训练、针刺联合中药口服辨证治疗可调节患者 IL-17、IL-1β、t-PA的表达水平，改善患者的症状。

本研究还发现，两组不良反应率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。这一结果提示，中药口服辨证治疗安全性高，未增加不良反应风险。

综上所述，针刺联合中药口服辨证治疗儿童孤独症疗效显著，可调节患者IL-17、IL-1β、t-PA的表达水平，提高社会适应及生存能力，且安全性高。