督穴导气针法治疗儿童孤独症谱系障碍的临床研究

王艳丽 ，尚清 ，张会春 ，石立业 ，高超

(1.郑州大学附属儿童医院，郑州 450053;2.河南省儿童医院，郑州 450053;3.郑州儿童医院，郑州 450053)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是以社会交往及沟通障碍、兴趣单一、刻板重复的行为方式为主要临床特征的一类于幼儿期发病的严重神经发育障碍性疾病[1]。近年来，ASD发病率逐年升高。最新资料显示，发达国家的发病率已超过1.5%[2]。2018年针对国内珠海市婴幼儿ASD流行病学研究显示，其患病率高达 4.85%[3]。ASD早期不易发现，是导致儿童精神残疾的主要因素，对患者学习生活及自理能力均造成严重影响[4]。目前临床缺乏特效药物，多采用行为矫正、特殊训练的方法，但疗效亦不理想，仅能一定程度改善临床症状[5]。

针灸疗法作为补充替代医学的重要组成部分，其治疗神经系统疾病的疗效日益突出。但针对针刺治疗ASD的临床研究较少[6]，且相关的临床作用机制研究更为缺乏。督脉与脑关系密切，在针刺治疗神经系统疾病中具有十分重要的地位[7]。受此启发，本研究采用督穴导气针法配合特殊教育治疗ASD患者35例，并与单纯特殊教育治疗35例相比较，观察其对患者血清谷胱甘肽(glutathione， GSH)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例ASD患者均为2016年1月至2018年10月郑州大学附属儿童医院住院患者，按就诊顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组中男22例，女13例;年龄最小2岁，最大6岁，平均(4±1)岁;病程最短1年，最长3年，平均(2.06±0.82)年。对照组中男20例，女15例;年龄最小2岁，最大6岁，平均(4±1)岁;病程最短1年，最长3年，平均(1.94±0.83)年。两组患者性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照美国第 5版《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5th， DSM-5)[8]中ASD的诊断标准。①在各种情境下持续存在的社会交流和社会交往缺陷，不能用一般的发育迟缓解释;②行为方式、兴趣或活动狭隘、重复;③症状在儿童早期出现;④所有症状共同限制、损害日常功能。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定肾精亏虚的辨证标准。主症表现为语言发育差，发育迟缓，智力低下，精神呆钝，动作迟缓;次症表现为面色苍白，消瘦，营养发育欠佳，骨骼痿软，舌淡，苔少，脉沉细。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 2～6岁;③能坚持针刺治疗;④入组前1个月内未接受相关治疗;⑤患者监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并精神分裂症、脑瘫等其他神经精神疾病者;②针刺过程中不能配合者;③严重心血管系统疾病及肝肾功能严重损害者;④凝血功能差者。

1.5 剔除及脱落标准

①出现严重不良反应者;②试验期间主动提出退出试验者;③试验过程中使用其他治疗方式者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用特殊教育治疗。根据患者个体情况，选用言语训练、关键反应训练、行为矫正等康复教育模式。每日1次，每周休息1 d，共治疗5个月。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上采用督穴导气针法治疗。取腰阳关、命门、哑门、百会、神庭穴。患者在监护人的陪同及协助下，保持俯卧位，并暴露局部皮肤，采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.25 mm×25 mm毫针行指切法进针，各穴需按照由下往上、由后向前的顺序依次进行操作，腰阳关、命门、哑门直刺5～10 mm，百会、神庭向前平刺 5～10 mm，进针后缓慢、持续地行小幅度提插捻转手法，使患者产生持续、柔和、舒适的针感，每穴行针3～5 min，尽量使针感沿督脉向巅顶部放射，行针完成后即拔针。隔日治疗1次，共治疗5个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 孤独症行为量表(autism behavior checklist，ABC)

两组治疗前后分别由监护人对其进行ABC量表评分。ABC量表包括感觉、交往、运动、语言及自理 5个方面共57项检测内容。每项评分0～4分，总分≥67分即可诊断为孤独症[10]。分数越高则症状越严重。

3.1.2 儿童孤独症评定量表(child autism rating scale， CARS)

两组患者治疗前后分别由专业康复评估师对其进行评分。CARS评分范围为0～60分。分数越高表示孤独症临床表现越明显[11]。

3.1.3 发育商(development quotient， DQ)

两组患者治疗前后分别评定DQ值。其对儿童智能发育具有可靠的诊断价值，分数越低表示患者神经心理发育迟缓[12]。

3.1.4 血清学指标

两组患者治疗前后分别抽取清晨空腹静脉血，采用微量酶标法测定血清 GSH水平，采用高效液相色谱法检测血清HCY水平。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后ABC各项评分比较

由表1可见，两组治疗前ABC各项评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后 ABC中交往、运动、语言、自理评分及总分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05);对照组治疗后 ABC中交往、语言、自理评分及总分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后 ABC中语言、自理评分及总分比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.2 两组治疗前后CARS评分及DQ值比较

由表2可见，两组治疗前CARS评分及DQ值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后CARS评分及DQ值与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后CARS评分及DQ值与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后ABC各项评分比较 (±s，分)

表1 两组治疗前后ABC各项评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 感觉 交往 运动 语言 自理 总分治疗组 35 治疗前 16.57±5.30 20.83±4.18 23.26±5.19 21.77±4.24 19.29±5.99 101.71±11.04治疗后 15.57±4.37 17.11±4.141) 18.23±5.461) 13.77±3.331)2) 13.17±3.591)2) 77.86±8.481)2)对照组 35 治疗前 16.86±4.63 21.63±4.78 21.97±5.25 20.66±4.58 21.57±5.36 102.69±9.58治疗后 17.09±3.97 19.09±4.451) 20.54±5.38 17.37±4.221) 17.40±5.571) 91.48±13.121)

表2 两组治疗前后CARS评分及DQ值比较 (±s，分)

表2 两组治疗前后CARS评分及DQ值比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 CARS评分 DQ值治疗组 35 治疗前 39.83±5.92 56.34±9.54治疗后 30.86±4.531)2) 68.51±10.011)2)对照组 35 治疗前 39.23±4.28 55.54±9.45治疗后 36.66±4.901) 62.31±9.391)

3.3.3 两组治疗前后血清GSH、HCY水平比较

由表3可见，两组治疗前血清GSH、HCY水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后血清GSH、HCY水平与同组治疗前及对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。对照组治疗后血清GSH、HCY水平与同组治疗前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3.4 不良反应

治疗组治疗期间针刺部位出现瘀斑 1例，针刺后发痒 1例，上述情况较为轻微，数日后自行消失;对照组未出现不良反应。

表3 两组治疗前后血清GSH、HCY水平比较(±s，μmol/L)

表3 两组治疗前后血清GSH、HCY水平比较(±s，μmol/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 GSH HCY治疗组 35 治疗前 18.11±3.22 6.30±1.35治疗后 22.69±4.121)2) 4.33±0.871)2)对照组 35 治疗前 18.18±3.13 6.54±1.44治疗后 19.58±3.26 5.90±1.47

4 讨论

孤独症谱系障碍的发病原因尚不完全明确，多种遗传基因及环境因素的交互作用导致 ASD发病，是目前最被广泛接受的理论假设[13]。在瑞典，对超过14000名的 ASD患者进行研究，结果提示 ASD遗传度约为50%[14]。这充分肯定了基因遗传在ASD发病中的作用，也侧面提示环境因素的重要性。暴露于环境的汞、铅、甲苯是儿童神经系统发育障碍性疾病的主要病因。环境因素可通过干扰机体氧化还原代谢平衡及机体的免疫调节，产生神经炎性反应破坏脑组织，最终导致ASD[15]。近年来，随着分子生物学研究的发展，GSH、HCY在ASD发病中的作用得到广泛关注。

GSH是合成于人体的每个细胞的重要的抗氧化物质。GSH清除体内自由基，促进能量代谢，以影响细胞代谢。当细胞内存在过多氧化应激，超过GSH抗氧化能力时，氧化型谷胱甘肽被输出至血浆，以保证细胞内的氧化还原平衡。因此血浆内下降的GSH及升高的氧化型谷胱甘肽提示了细胞内过高的氧化应激状态[16]。而ASD确实存在高氧化应激的病理过程，如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶等抗氧化防御酶类的活性下降;尸检发现，ASD患者小脑中氧化损伤标记(3-硝基酪氨酸)水平明显升高;外源性抗氧化营养素(叶酸、维生素 A等)的水平明显降低[13]。亦有研究证实，ASD患者血清GSH水平显著低于正常对照组水平[17]。且N-乙酰半胱氨酸由于在体内可转化为 GSH以发挥抗氧化作用，而被运用于ASD临床，证实对ASD患者易怒、自我伤害症状有治疗作用[18]。

HCY是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中产生的重要中间产物，正常情况下，HCY在体内能被分解代谢，浓度维持在较低水平。半胱氨酸是合成 GSH的三种氨基酸之一，因此细胞内半胱氨酸水平限制了GSH合成速度。转硫代谢起始于HCY，经多种酶及辅酶的作用下，最终合成半胱氨酸、GSH等，以发挥抗氧化作用[19]。若转硫代谢异常，则HCY在血液中堆积，半胱氨酸、GSH水平减少，直接影响氧化还原平衡，导致ASD的发病。孙彩虹等[20]发现ASD患者的血浆HCY明显高于对照组，经叶酸治疗后，HCY水平明显降低，且相关性分析提示，HCY的改变与患者的行为特征-语言改变呈负相关。

ASD属中医学“语迟”“呆病”“无慧”等范畴。其病位在脑，与肾、肝、心相关。先天禀赋不足，肾精亏虚，髓海不足，无以滋养元神，脑失所养，加之心窍不通或肝失调达，升发不利，则发为本病。其中，肾精亏虚是本病的重要病机。《灵枢·海论》:“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘。”肾精亏虚型ASD多表现为语言发育差，发育迟缓，智力低下，精神呆钝，囟门迟闭，骨骼痿软[21]。治疗时应以益肾健脑、填精补髓为主要治则。

督脉与脑关系密切，腰阳关、命门、哑门、百会、神庭等督脉穴位具有通督调神、补肾健脑、填精生髓之效。《素问·骨空论》:“督脉……上额交巅上，入络脑。”说明督脉循行过脑，《十四经发挥》《难经》皆有类似描述。《素问·骨空论》指出督脉的分支“上贯心”“贯脊属肾”。故从循行方面，督脉属脑、络肾、贯心，与神志活动密切相关。督脉治疗脑病的临床运用广泛。其在治疗脑血管病后运动障碍、神经衰弱、流行性乙脑后遗症、脑瘫、老年性失眠等疾病上有明显疗效[22]。本研究选用腰阳关、命门、哑门、百会、神庭等督脉穴位，其中腰阳关、命门为督脉腰部腧穴，有补肾益气、填精补髓之效;哑门为督脉头颈部腧穴，系督脉与阳维脉之会穴，能开窍醒神，主治口舌、神志疾患;百会为督脉巅顶部腧穴，为诸阳之会，有开窍醒神、升提清气之效;神庭为督脉前额部穴位，系足太阳膀胱经、足阳明胃经、督脉的交会穴，有宁神醒脑之效。以上诸穴相配，共奏通督调神、醒脑益智、补肾填精之功。

导气针法可促进督脉气血通调，加强针灸疗效。导气法，即行针徐缓、轻柔，提插捻转幅度小、频率慢[23]。此手法可使逆乱、停滞之经气恢复正常，主要用于治疗气机紊乱所致的虚实不明或虚实兼有的病证[24]。故对督脉腧穴施行导气针法，能有效地“通其经脉，调其经血”，加强通督调神、益肾填髓功效。

本研究结果显示，治疗组治疗后 ABC中交往、运动、语言、自理评分及总分均明显减少(P＜0.05)，其中语言、自理评分及总分明显低于对照组(P＜0.05);两组治疗后 CARS评分均明显降低(P＜0.05)，DQ值明显升高(P＜0.05)，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后血清 GSH、HCY水平明显改善(P＜0.05)，且与对照组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示督穴导气针法配合特殊教育治疗可明显改善ASD患者的临床症状，促进其神经心理发育，这可能与其调节患者血清GSH、HCY水平有关。