腹针配合盆底肌电生物反馈治疗脑梗死后尿失禁的疗效观察

华强，夏文广，种玉飞，王运泰，陈琴，陈玉娇

(湖北省中西医结合医院康复医学中心，武汉 430015)

脑卒中发病1周后尿失禁的发生率约为42.4%，3个月后发病率为 25.6%[1]，1年后仍达 15%[2]，是脑卒中康复的一大难点。女性、年龄较大、心脏病史、糖尿病史或既往脑血管病史、并发言语障碍等可能是脑卒中急性期并发尿失禁的危险因素[3]。患者往往高龄、合并症多，临床易反复发作、易并发褥疮及尿路感染。尿失禁严重影响患者的康复进程和心理健康状态，使患者生活质量降低，导致焦虑、抑郁的发生率高达80.6%和89.8%[4]，临床上需要重视并积极防治。临床实践证明，针灸治疗脑卒中后尿失禁疗效确切，采取不同的针灸方法或将针刺与其他方法相结合治疗，临床上可获得较好的疗效。本研究采用腹针配合盆底肌电生物反馈治疗脑梗死后尿失禁患者50例，并与盆底肌电生物反馈治疗50例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例脑梗死后尿失禁患者均为 2017年 1月至2018年6月湖北省中西医结合医院康复医学中心神经康复病区住院患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组治疗期间因未能完成规定疗程而脱落 1例;对照组因新发脑梗死脱落1例，并发肺部感染脱落1例，最终纳入统计共97例。两组患者性别、年龄、病程及病变侧比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

中风病诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]及 1995年中华医学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]，并经颅脑影像学检查(CT或MRI)确诊为首次发病。尿失禁诊断标准参照国际尿控学会的诊断标准[7]，即膀胱和尿道功能障碍(尿急、尿频、尿失禁);患者有尿意，但难以控制排尿，有不自主性漏尿。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②具有尿失禁的临床症状;③病程在 1个月以上;④生命体征稳定，意识清晰，言语及认知功能基本正常;⑤既往无尿失禁;⑥患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

①非脑梗死导致的尿失禁;②生命体征不稳定;③合并尿路感染;④有严重失语及认知功能障碍;⑤已安装心脏起搏器或有金属部件植入治疗区域;⑥患有各种血液系统疾病;⑦晕针。

1.5 脱落与剔除标准

①研究过程再发卒中、心梗等或出现严重不良事件;②不能完成规定疗程。

2 治疗方法

2.1 常规治疗

所有患者均给予脑梗死常规药物治疗(包括营养神经、改善循环、抗血小板聚集、调脂、调压、控制血糖、稳定斑块等)及综合康复治疗。综合康复治疗包括运动疗法(PT)、作业治疗(OT)、体针、推拿治疗、Kegel盆底肌训练等，由专业康复治疗师、针灸推拿医师及康复护理人员进行。①PT治疗，包括良肢位的摆放、关节活动度维持和扩展训练、神经发育疗法、运动控制性训练、肌力训练等。每次40 min，每日1次，每周5次，共治疗20次。②OT治疗，包括滚筒训练、磨砂板、手指抓握练习、日常生活自理训练等。每次30 min，每日1次，每周5次，共治疗20次。③体针，取穴以手足阳明经、任督二脉穴位为主，患侧上肢取肩髃、肩髎、曲池、外关、手三里、手五里、合谷等，下肢取环跳、秩边、风市、中阳、悬钟、阳陵泉、足三里、解溪、丰隆、照海、太冲等，由专业针灸医师进行常规针刺，行平补平泻法，留针20～30 min。每日1次，每周5次，10次为1个疗程，共治疗20次。④推拿治疗，取肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、手三里、合谷、环跳、秩边、风市、梁丘、血海、内膝眼、犊鼻、阳陵泉、足三里等穴，手法包括揉法、按法、擦法、振法、㨰法、摇法等，由专业推拿医师操作。每次30 min，每日1次，每周5次，10次为1个疗程，共治疗20次。⑤Kegel盆底肌训练，由护士指导完成，开始训练时嘱患者主动控制排尿，中断排尿后放松后再继续排尿以体会耻骨、尾骨肌收缩的部位和感觉;注意避免在膀胱充盈或完全空虚的状态下进行训练;指导患者正确地收缩盆底肌，开始时收缩 1～2 s后放松10 s，逐步增加至收缩5～10 s后放松10 s，合理调整收缩频率，注意训练的个体化;在患者完全建立场景反射、腹压增加时也能主动地收缩盆底肌，不引起尿失禁前均坚持训练;收缩和放松训练10次为1组，每次1组，一般每日至少进行3～4次，共训练4周。

2.2 对照组

在常规治疗的基础上采用盆底肌电反馈治疗。采用南京伟思医疗科技有限责任公司生产的 MyoTrac Clinical肌电生物反馈训练系统，治疗时患者取平卧位，常规会阴部清洁消毒，使用经浸泡消毒，生理盐水冲洗后的探头电极，涂少量润滑剂后插入阴道(女性)或肛门(男性)内;根据患者尿失禁的特点针对性地选取系统内设定好的治疗程序，脉冲频率为 35 Hz，脉宽为200 μs，刺激前后缓冲时间为1 s，通断比时间为4 s/6 s。刺激强度由0 mA开始，逐渐调节到患者可适应强度，嘱患者随刺激及反馈声音或其他可视化信号做自主的盆底肌收缩和放松运动。每次 15 min，每日 1次，每周5次，共治疗20次。

2.3 治疗组

在对照组的基础上采用腹针治疗。主穴取气海、关元、中脘、下脘，配穴取曲骨、中极[8]。患者取仰卧位，常规消毒后，采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.25 mm×45 mm毫针缓慢进针1～2寸(注意避开腹主动脉)，得气后不捻转提插，中极行针使针感向前阴部放射，留针20～30 min。每日1次，每周5次，10次为1个疗程，共治疗20次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评分

采用ICI-Q-SF评估患者尿失禁严重程度，满分为21分，分值越高提示尿失禁越严重，积分降低表示尿失禁症状有所减轻。

3.1.2 48 h排尿日记各项指标

记录患者48 h排尿日记反映患者尿失禁情况，主要包括单次排尿量、排尿间隔、48 h排尿次数及漏尿次数等。

3.1.3 尿流动力学指标

患者至泌尿外科尿流动力学检测室由专业人员行尿流动力学检查，测定最大膀胱容量、最大逼尿肌压、最大尿流率及残余尿量等指标。

3.1.4 抑郁自评量表(self-rating depression scale， SDS)评分

采用SDS对患者可能并发的抑郁状态及其程度进行评分。SDS可反映患者的主观感受及其变化，不需要经专门的训练，分析较方便，包括20项条目，分为4个级别，总评分满分为80分，评分越高反映抑郁越重。

3.1.5 简化生活质量概况(simplified quality of life profile， SQLP)评分

SQLP评分共计30个项目，包括对患者的神经源性膀胱、排尿功能的治疗效果及对生活质量的影响程度的评分，特异性和准确性较高，评分降低说明尿失禁对患者带来的困扰得到改善，功能及生活质量得到提高。

两组患者治疗前后分别对上述观察指标进行评定。

3.2 疗效标准[9]

痊愈:排尿正常，可基本自己控制进行排尿，排尿时有尿感。

显效:排尿时有尿感，大多数情况可自己控制排尿。

好转:排尿时有一定控制性，但仍有失控，失控次数较治疗前减少1/3以上。

无效:患者治疗前后症状无改善，小便仍失禁。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。无序分类计数资料比较采用卡方检验;有序分类计数资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后ICI-Q-SF评分比较

由表2可见，两组治疗前ICI-Q-SF评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后ICI-Q-SF评分与同组治疗前比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后ICI-Q-SF评分与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表2 两组治疗前后ICI-Q-SF评分比较 (±s，分)

表2 两组治疗前后ICI-Q-SF评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 49 14.80±3.10 6.61±1.811)2)对照组 48 14.40±2.22 9.90±1.741)

3.4.2 两组治疗前后48 h排尿日记各项观察指标比较

由表3可见，两组治疗前48 h排尿日记各项观察指标(单次排尿量、排尿间隔、排尿次数、漏尿次数)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后48 h排尿日记各项观察指标与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后48 h排尿日记各项观察指标与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。

表3 两组治疗前后48 h排尿日记各项观察指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后48 h排尿日记各项观察指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间 单次排尿量(mL) 排尿间隔(min) 排尿次数(n/48 h) 漏尿次数(n/48 h)治疗组 49 治疗前 112.78±17.85 57.12±17.49 28.33±2.71 16.43±4.97治疗后 275.29±22.961)2) 161.12±26.551)2) 14.65±1.681)2) 6.04±2.291)2)对照组 48 治疗前 111.06±18.16 56.13±17.15 27.42±2.67 15.69±4.50治疗后 201.94±8.731) 141.06±27.671) 20.17±2.141) 9.19±2.381)

3.4.3 两组治疗前后尿流动力学各项指标比较

由表4可见，两组治疗前尿流动力学各项指标(最大膀胱容量、最大逼尿肌压、最大尿流率、残余尿量)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后尿流动力学各项指标与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后尿流动力学各项指标与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。

表4 两组治疗前后尿流动力学各项指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后尿流动力学各项指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间 最大膀胱容量(mL) 最大逼尿肌压(cmH2O) 最大尿流率(mL/s) 残余尿量(mL)治疗组 49 治疗前 307.88±57.49 72.14±6.75 13.90±4.89 123.20±24.80治疗后 382.24±83.091)2) 51.92±5.711)2) 25.33±4.241)2) 70.69±15.491)2)对照组 48 治疗前 302.31±54.28 70.33±5.75 13.04±4.11 120.40±24.38治疗后 337.88±72.421) 60.38±5.841) 20.17±4.131) 82.98±17.141)

3.4.4 两组治疗前后SDS评分比较

由表5可见，两组治疗前SDS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后SDS评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后 SDS评分与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

3.4.5 两组治疗前后SQLP评分比较

由表6可见，两组治疗前SQLP评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后SQLP评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后SQLP评分与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表5 两组治疗前后SDS评分比较 (±s，分)

表5 两组治疗前后SDS评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 49 61.04±7.47 41.06±7.491)2)对照组 48 60.21±6.36 49.40±5.641)

表6 两组治疗前后SQLP评分比较 (±s，分)

表6 两组治疗前后SQLP评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 49 25.00±3.13 15.04±3.251)2)对照组 48 24.27±2.42 19.27±2.441)

3.4.6 两组临床疗效比较

由表7可见，治疗组总有效率为91.8%，对照组为77.1%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表7 两组临床疗效比较 (例)

3.5 不良反应

两组治疗期间均未出现严重不良反应。治疗组针刺部位少量出血1例，疼痛2例，患者均能耐受，给予常规处理后，患者自行恢复。

4 讨论

尿失禁是脑梗死患者常见的并发症，临床主要表现为尿急、尿频、不自主漏尿、夜尿等症状[10]。针灸治疗脑卒中后尿失禁文献报道较多，历史久远，临床疗效明显。脑卒中后尿失禁属中医学“遗溺”“尿失禁”“小便失禁”等范畴。《诸病源候论·小便病诸候》:“小便不禁者，肾气虚，下焦受寒也……”指出肾气的固摄影响着膀胱的储尿功能，肾与膀胱是尿失禁病变部位，肾气不固则膀胱不约，可见遗尿[11]。《奇效良方·遗溺失禁》:“盖心属火……又肾属水，合膀胱表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泻于小肠针灸治疗交通也，若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁。”进一步明确尿失禁的病机为肝肾不足，并有脾气亏虚，阳气衰微，膀胱气化失司、开阖失度，膀胱失去了“神”的调摄[12]，且与三焦、脾、肾的功能关系密切。在治疗原则上，脑梗死尿失禁的针灸治疗要重视膀胱局部选穴[13]，以取任脉经穴为主。

现代医学认为大脑皮质的桥脑、旁中央小叶、内囊、颞叶、额叶等处存在有高级排尿中枢[14]，根据人的意识，通过释放神经递质抑制低级尿中枢及控制尿道括约肌收缩来阻断排尿。盆底肌的功能及排尿环境可影响整个排尿过程[15]。围绕尿道周围的盆底肌肉和膀胱逼尿肌对排尿功能有决定性影响。脑梗死后患者体内与排尿相关的神经递质(胆碱能受体、多巴胺、P物质)的合成与释放受影响，失去了对低级排尿中枢和支配排尿反射的神经的控制;盆底肌无力、韧带松弛、膀胱收缩不正常均会引起功能活动亢进[16]。相关研究发现逼尿肌反射亢进、尿道外括约肌无抑制性松弛是卒中后尿失禁患者最常见的尿动力学异常[17]，这对于临床治疗目标的制定与方案的设计具有非常重要的指导意义。此外，认知和言语功能障碍可能加重尿失禁症状。在脑卒中尿失禁的治疗中应通过各种治疗手段增加逼尿肌的稳定性和恢复盆底肌功能，强化大脑皮层对脊骶神经的控制和尿道内外两个括约肌收缩功能的恢复[18]。

盆底肌电生物反馈治疗是目前临床上常用的治疗脑卒中后尿失禁的治疗方法，治疗时阴部神经的传入纤维受刺激后，促进了抑制性递质释放，能抑制逼尿肌核兴奋，逼尿肌收缩被抑制，从而改善膀胱储尿功能，使患者排尿初始感容量及膀胱最大容量增大[19]。该治疗能提高局部神经肌肉兴奋性，使提肛肌及其他盆底肌、尿道周围横纹肌、尿道外括约肌的肌力得到增强，并反射性抑制逼尿肌的收缩，使尿失禁症状得到改善[20]。在长期电刺激后，盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量可增加，局部肌肉的耐力得到增强。局部电刺激能双重调节尿道、膀胱的功能，一方面兴奋了上胸腰段交感神经及β-肾上腺素能受体，尿道关闭功能得到增强;另一方面使膀胱底变得松弛[21]。在电刺激下，盆底肌得到被动训练的同时，还可进行主动性训练，在主动收缩盆底肌时，患者可以得到反馈的被放大成视觉或听觉信号的信息，学习有意识地控制肌肉的收缩[22]。需要注意的是，长期的、不恰当的电刺激，也可能会加重盆底肌的疲劳。而患者对治疗方式中涉及个人隐私的问题往往也存在一定的顾虑。

腹针疗法是以中医学理论为基础，以神阙调控系统为核心，通过刺激腹部穴位调节脏腑失衡、恢复经脉的调节作用的一种针刺疗法。腹针治疗脑梗死后尿失禁疗效较好，不良反应小，治疗费用较低，易被患者接受。本研究所采用的腹针疗法治疗脑梗死后尿失禁的选穴中包含重要的局部穴位。脑卒中后尿失禁的腹针取穴原则为“引气归元”[8，23]，组穴处方为气海、关元、中脘、下脘，辅穴为曲骨、中极。气海穴为先天元气汇聚之处，是补益强壮之要穴，有举陷升肌之功;关元是小肠的募穴，也是任脉与足三阴经的交会穴，可培肾固本、调气回阳;中脘是胃之募穴，也是任脉与手太阳经、手少阳经、足阳明经的交会穴，为水谷之海;下脘可补中益气，能理中焦、调升降。上述4穴合用可以后天养先天。辅穴曲骨是任脉与足厥阴交会之处，膀胱水液聚集于此，有温补肾阳之功;中极为膀胱募穴，也是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经和任脉的交会穴，乃膀胱经气聚集之处，有补肾培元之功，可助膀胱气化，治疗其约束无权导致的尿失禁。有学者通过解剖发现，气海、中极、关元穴位下分布着骼腹下神经的分支，它们支配着膀胱和直肠的功能活动。腹针治疗可调整阴部神经、盆神经等传入支的兴奋性，整合神经元及其相应靶器官的功能，抑制膀胱传入神经冲动，减少神经递质的释放，收缩尿道内外括约肌，从而抑制排尿，缓解患者症状[24];还可使周围及中枢神经兴奋性与抑制性得到调节，抑制膀胱逼尿肌收缩，同时可使腰骶部穴下神经冲动传入得到调节，反射性调节膀胱及尿道的排尿过程[25-26]。

本研究将传统的腹针疗法与盆底肌电生物反馈治疗这一现代康复治疗技术相结合，通过不同的治疗机理和途径治疗脑梗死后尿失禁，取得了较好的临床效果。本研究结果显示，治疗组治疗后ICI-Q-SF评分、48 h排尿日记各项观察指标、尿流动力学各项指标、SDS评分和SQLP评分均较对照组显著改善(P＜0.01)，且治疗组总有效率明显优于对照组(P＜0.05)，提示腹针配合盆底肌电生物反馈治疗脑梗死后尿失禁疗效确切，尿流动力学检查提示尿失禁相关指标有明显好转，并进一步改善患者的抑郁状态，提高其生活质量。笔者分析其原因可能在于腹针与盆底肌电生物反馈治疗相结合，发挥了两种不同治疗方法治疗效果的叠加作用，强化治疗对局部神经功能恢复的有利影响，加强大脑皮层对脊骶神经的控制，并增加逼尿肌的稳定性，恢复盆底肌的功能，使尿道内外两个括约肌收缩功能得到恢复，促进了膀胱储尿排尿功能的恢复和临床疗效的提高，这一方案值得在临床上深入研究。

本研究存在的不足在于纳入的患者例数总体上仍然偏少;治疗前未根据患者的尿流动力结果进行分类，以进一步观察腹针配合盆底肌电生物反馈治疗对不同类型脑梗死后尿失禁患者的治疗效果，以设计出更有针对性的治疗方案和最佳治疗参数;未对患者进行随访，观察治疗的远期疗效，以确定疗效的稳定性。这些不足还有待在今后的研究中做进一步的深入探索。