肺泡灌洗联合局部用药治疗RMPP效果分析

耿建梅 朱柏辉 田齐 谢贵会 王艳 梁龙涛

肺炎支原体肺炎是一种常见的呼吸道系统疾病，多发于儿童，主要是由支原体感染所导致，患儿发病时的临床症状主要表现为发热、头痛、咳嗽、肺部啰音等，如果治疗不及时，还可能引发急性哮喘，严重影响患儿的身体健康，甚至会危及患儿的生命安全。大多数患儿在经过规范的治疗之后症状明显好转，但仍有少量的患儿病情控制不佳，甚至出现加重的情况，则属于难治性支原体肺炎[1-2]，难治性支原体肺炎RMPP因其难以治疗与控制以及较高的致死率，受到临床专家与学者的广泛关注。近年来，纤维支气管镜在儿科的应用不断普及，且在呼吸道疾病患儿的治疗中取得良好成效[3]。笔者通过查阅相关文献并结合自身医学实践基础认为，可以尝试将肺泡灌洗技术应用于难治性支原体肺炎的临床治疗中。本研究探讨纤维支气管镜下肺泡灌洗加局部用药治疗难治性支原体肺炎患儿的临床治疗效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年10月—2019年2月收治的难治性支原体肺炎患者220例做为研究对象，采用随机数字表法分组为观察组120例，对照组100例。对照组在常规抗感染治疗基础上行生理盐水支气管肺泡灌洗术治疗，同意实施电子纤维支气管镜灌洗联合局部注入药物治疗患儿120例作为观察组，年龄183 d～15岁，平均年龄（5.67±0.86）岁，男性75例（62.50%），女性45例（37.50%）；另抽选本院同期收治，同意实施电子纤维支气管镜灌洗但不同意联合局部注入药物治疗患儿100例作为对照组，年龄196 d～15岁，平均年龄（5.83±0.94）岁，男性54例（54.00%），女性46例（46.00%）；两组患儿均在入院开展实验室血生化检验，实验室监测相关指标（血清LDH、ESR、CRP、PCT），结合CT、X线胸片对患儿的肺部进行观察，患儿的肺部呈片状或斑块状阴影，密度呈现异常增加。

病例纳入标准[4]：符合MPP诊断标准，（1）血PCR MPRNA 检测呈阳性，冷凝集素滴度超过1:160；（2）血清特异性支原体抗体阳性；（3）具备电子支气管镜灌洗介入指征者；（4）患儿家属对此次研究目的知情，监护人同意参与此次研究知情并签订同意书。

病例排除标准[4]：（1）已排除合并严重肺功能障碍者；（2）年龄超过16岁以上者；（3）对本次研究不同意者。

本研究获得枣庄市妇幼保健院理论委员会批准（2018-IRB-043）。

1.2 方法

两组均组予以常规治疗：予以退热、止咳、祛痰等一系列对症支持治疗[5]，抗感染采用注射用阿奇霉素10 mg/kg/d静滴[6]（山东罗欣药业股份有限公司，国药准字 H20065406，0.125 mg/支），疗程为先用5 d，停3 d，为1个疗程，共应用2～3个疗程，同时给予二代或三代头孢类抗生素，对发热时间超过1 周者给予甲泼尼龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV；国药准字 H20080284，规格：2 mg×30 s）2 mg/（kg·d），疗程3～7 d。

观察组在常规治疗基础上行电子纤维支气管镜肺泡灌洗联合氨溴索（商品名沐舒坦，Boehringer Ingelheim Espana，S.A生产，国药准字H20030305，规格：2 mL/15 mg）与布地奈德（阿斯利康公司，国药准字H20140475，规格：2 mL/1 mg）注药治疗：指导患儿在进行FB操作前的6 h内禁食禁水，将患儿鼻腔内的分泌物清除，用0.1～0.3 mg/kg咪达唑仑（批准文号：国药准字H10980025；生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，规格：1 mL：5 mg，最大剂量不超过10 mg）进行镇静处理，并在肺泡灌洗操作前的15 min给予患者的局部鼻腔以及咽喉进行麻醉处理，即驱动雾化吸入5～10 min 2%利多卡因（生产企业：上海朝晖药业有限公司；批准文号：国药准字H31021071；规格：20 mL:0.4 g；）与复方异丙托溴铵氧（生产企业：法国Laboratoire Unither；批准文号：注册证号H20120544；规格：2.5 mL×10支），并适度给予2%利多卡因维持辅助鼻腔、咽喉局部喷雾表面麻醉。术中采用利多卡因“边麻边进”对支气管黏膜表面麻醉，同时予2 L/min鼻导管左侧鼻孔持续氧气吸氧，时刻观测患儿的生命体征，在操作的过程中如果出现鼻黏膜出血的情况，可给予患儿注入1 mL 1：10 000肾上腺素（生产企业：山西振东泰盛制药有限公司；批准文号：国药准字H14020817；规格：2.5 mL×10支）局部止血；根据患儿年龄选用Olympus BF-XP260F的复合电子支气管镜和 Olympus BFP260F型号电子支气管镜，注意在进行手术前对镜头进行侵泡，使用弄固定为2%戊二醛浸泡30 min以上，随后使用生理盐水进行清洁；电子支气管镜前段约5 cm外涂抹丁卡因胶浆，经由鼻道至咽喉推至气道，细致探查患儿气管隆突、各叶区域及参考胸部CT明确其病变的具体部进行探查。先取3～5 mL灌洗液进行送检，再通过电子纤维支气管镜使用37 ℃生理盐水100 mL加入氨溴索90 mg灌洗病变叶段，对于体质量在20 kg以下的患儿，灌洗量1 mL/kg；对于体质量在20 kg以上的患儿，灌洗量20 mL，在负压13.3～20.0 kPa条件下吸引回收灌洗液，反复操作4～5次，灌洗完成后经电子支气管镜将1～2 mg布地奈德混悬液注入感染部位，对照组在常规治疗基础上，通过电子纤维支气管镜使用37 ℃生理盐水灌洗病变叶段，对于体质量在20 kg以下的患儿，灌洗量1 mL/kg；对于体质量在20 kg以上的患儿，灌洗量20 mL，在负压13.3～20.0 kPa条件下吸引回收灌洗液，反复操作4～5次，增加住院期间视病情行电子纤维支气管镜下肺泡灌洗2～3次。2组治疗后7 d行胸部X线检查或1月后复查胸部CT，以评估患儿治疗情况。

表1 两组炎症指标比较（）

表1 两组炎症指标比较（）

组别 例数 CRP（mg/L） ESR（mm/h） LDH（IU/L） PCT（ng/mL）对照组 100 48.98±12.55 36.45±7.39 353.52±45.39 0.67±0.21观察组 120 40.48±13.09 35.44±8.04 360.49±48.46 0.66±0.20 t值 - 4.886 0.962 1.093 0.361 P 值 - 0.000 0.337 0.276 0.718

表2 临床指标消失时间比较（d，）

表2 临床指标消失时间比较（d，）

分组 例数 咳嗽 发热消失 肺部啰音对照组 100 8.44±0.88 5.17±0.59 9.16±1.12观察组 120 6.32±0.76 3.46±0.61 6.08±1.23 t值 - 19.172 21.014 19.256 P值 - 0.000 0.000 0.000

1.3 指标观察

观察两组患儿实验室炎性指标（血清LDH、CRP、PCT、ESR）、咳嗽、发热等临床症状的消散时间，记录患儿肺部啰音消散时间。

1.4 统计学方法

应用SPPS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（）表示，行t检验，计数资料以（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症相关指标比较

观察组患儿CRP水平与对照组比较差异显著，P＜0.05；两组患儿LDH、PCT、ESR水平差异不显著，P＞0.05。见表1。

2.2 临床指标消失时间比较

治疗结束后，观察组患儿肺部啰音消失时间（6.08±1.23）d、发热消失时间（3.46±0.61）d以及咳嗽消失时间（6.32±0.76）d明显短于对照组患儿肺部啰音消失时间（9.16±1.12）d、发热消失时间（5.17±0.59）d以及咳嗽消失时间（8.44±0.88）d，P＜0.05，如表2所示。

3 讨论

支原体属于介于病毒与细菌之间的病原微生物，以呼吸道为传播途径[7]。肺炎支原体肺炎的发生多与肺炎支原体感染有关，肺炎支原体感染导致患儿的肺部发生急性炎症病变[8-9]。与肺炎支原体肺炎相比，难治性支原体肺炎具有病情危重、进展快、预后差等特点，可在短时间内累及大面积肺部组织，出现胸腔积液、气胸、肺脓肿等，甚至引发肺不张、闭塞性支气管炎、全身炎症反应等严重后果[10]。

目前，临床上多采用大环内酯类抗菌药物对肺炎支原体肺炎患儿进行治疗，阿奇霉素属于第二代大环内酯类抗菌药物，具有较强的支原体抑制能力，且其半衰期更长，可在组织中快速达到较高的浓度，起到良好的治疗效果，但由于细菌耐药性的增加，使阿奇霉素的治疗效果受到影响[11]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组治疗有效率更高，咳嗽消失时间、体温恢复时间、肺部啰音消失时间更短，表明纤维支气管镜下肺泡灌洗加局部用药治疗难治性支原体肺炎患儿的临床疗效显著。分析其原因在于纤维支气管镜是目前治疗难治性支原体肺炎患儿的主要方法，在肺部及支气管病变患儿的治疗中具有操作简单、耐受性好、减少并发症、良好的安全性等优点。其治疗过程主要通过对支气管肺泡进行灌洗，可以直达病变局部，有效将痰栓清理，将呼吸道/肺泡中滞留物质清除，减轻气道阻塞，加快炎症吸收，促进病灶愈合，改善患儿呼吸功能[12]，氨溴索可帮助痰液稀释，促进痰液排出，还可减少炎症介质释放，进而降低炎症反应，缓解气道平滑肌痉挛，改善患儿的呼吸道症状；布地奈德属于糖皮质激素，具有起效快、抗炎效果好、作用持久等优势，其可有效减少炎症介质的产生及释放，减轻气道高反应，可以显著改善患儿呼吸道症状[13]。

综上所述，支气管肺泡灌洗氨溴索联合局部注药治疗难治性肺炎支原体肺炎效果显著，能显著改善患者临床症状，改善炎性反应水平。