不同心脏康复运动强度对慢性心力衰竭患者生活质量及心功能的影响

张春燕，王 倩，李 勤，谷平平

(郑州大学第一附属医院心血管内科，郑州 450000)

慢性心力衰竭(CHF)是由心肌病、心肌梗死等各种原因引起心肌损伤，改变心脏结构或功能，导致心室充盈或射血能力下降，并引起体循环和(或)肺循环淤血的一种综合征。CHF患者活动耐力下降，生活质量受到严重影响。2013年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)心力衰竭管理指南把运动康复治疗列为CHF患者ⅠA类推荐后[1]，运动康复被纳入治疗和改善心力衰竭的重要环节。心脏运动康复能提高患者生存质量、促进康复、延长生存期，为进一步研究不同运动强度对CHF患者心功能和生活质量的影响，本研究对90例CHF患者实行不同强度的运动康复治疗方案，比较其对CHF患者心功能和生活质量的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2018年12月郑州大学第一附属医院收治的CHF患者90例，按随机数字表法分为3组：对照组30例，男14例、女16例，年龄(63.12±5.74)岁，病程(3.27±0.53)年；观察A组30例，男16例、女14例，年龄(62.86±4.95)岁，病程(3.45±0.73)年；观察B组30例，男18例、女12例，年龄(63.50±5.07)岁，病程(3.68±0.67)年。3组的性别、年龄及病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1)年龄40～80岁；2)符合慢性心力衰竭的诊断标准[2]；3)纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ、Ⅲ级；4)签署知情同意书。排除标准：1)不稳定性心绞痛或急性心肌梗死、心源性休克、心衰急性期；2)严重器官功能不全；3)恶性肿瘤；4)血液系统疾病；5)沟通、意识障碍。

1.3 治疗方法

对照组采取常规治疗，包括常规强心、利尿、扩血管等对症治疗，根据患者病情变化及耐受程度及时调整用药，低盐低脂高维生素高蛋白饮食，保持大便通畅，戒烟戒酒，养成良好的生活习惯，规律作息，保持积极的心态。观察A、B组在上述治疗基础上实施运动康复治疗，具体步骤如下。

1.3.1 制定个体化康复运动方案

心肺运动试验(CPET)：患者签署知情同意书之后，使用德国Jeager公司MasterSreen心肺功能测试系统[3]，严格分级定标后用于临床检查，首先完成全套静态肺功能检查,按照Harbor-UCLA医学中心标准、CPET测得结果、患者耐受程度，决定其运动方式、频率、强度，制定个体化的康复运动方案。

1.3.2 运动过程

运动方式以有氧运动进行，选择运动平板。1)运动前准备：运动前先做5～10 min的充分热身，活动关节，防止运动过程中受伤，尽量避免空腹运动，容易产生低血糖反应，外出可随身携带糖果或饼干一类食物。2)运动中：观察A组和观察B组均先从20%的最大运动负荷量起步，之后逐步增加运动强度至达到目标运动强度心率范围，保持运动强度，总时长为40 min；逐步减轻运动强度，减慢运动幅度，等待患者恢复到运动前的心率范围，用时5 min。运动频率为1周5次，每次45 min，总治疗时间为3个月。一旦出现以下情形，考虑终止运动。出现头晕乏力、四肢活动不利或低血糖反应；出现胸闷、气急、心悸；面色苍白、四肢、嘴唇紫绀；恶性心律失常。运动过程中做好各项生命体征的监测，患者一旦出现任何不适，视情况让患者休息、调整运动方案或终止运动并送往就近医院诊治。3)运动强度：规定观察A组的运动强度为50%的最大运动负荷量；观察B组的运动强度为最大运动负荷量的75%；对患者目标运动强度心率采用心率储备法公式进行计算。目标运动强度心率=(峰值心率—静息心率)×运动强度(百分比)+静息心率，峰值心率=(220-年龄)。观察A组运动时目标心率=静息心率+储备心率×0.5，观察B组运动时目标心率=静息心率+储备心率×0.75。4)运动结束后：要求患者依据borg劳累程度评分[4](6～20分)对自身劳累程度进行评价，运动前建议患者控制自身劳累程度在12～16分。指导患者调整呼吸、适当按摩四肢，使全身肌肉放松并再次确认患者的生命体征，无明显不适后继续进行下一步。

1.4 观察指标

观察3组治疗前及治疗后(治疗结束后第2天)左室射血分数(LVEF)与6分钟步行试验(6MWT)的变化情况，比较3组治疗后生活质量评分。1)6MWT检测：让患者采用徒步运动方式，测试其在6 min内以能承受的最快速度行走，结束后统计患者总步行距离。2)生活质量评分：采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(MLHFQ)对患者进行生活质量评价。总分0～105分(无功能丧失～最大程度功能丧失)，得分越高，表示生活质量越差。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 心功能指标比较

3组治疗后LVEF、6MWT值均较治疗前显著增加(P<0.05)，观察B组治疗后LVEF、6MWT值均显著高于观察A组、对照组(P<0.001)，见表1。

表1 3组治疗前后各项心功能指标比较

2.2 生活质量评分比较

观察B组治疗后生活质量评分为(69.20±3.40)分，显著低于观察A组的(75.30±3.60)分和对照组的(84.50±4.30)分，差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

慢性心力衰竭是因患者的心室充盈力下降，左室射血分数小于45%，从而出现一系列综合征。主要临床表现是呼吸困难和疲乏，严重影响患者的日常生活。CHF患者由于日常活动受到限制、血液动力学改变、血管弹性下降，引起下肢循环受阻，容易形成深静脉血栓、肌肉萎缩、肺部感染等并发症。有研究[5]表明，康复运动不仅能改善患者症状也对降低患者再住院率和病死率有重要作用，因此，个体化运动康复治疗方案对CHF患者效果日益显著[6-7]。

临床上制定运动强度的方法很多，CPET是评估心肺适能的金标准，测得的无氧阈(AT)、峰值摄氧量(peakVO2)及代谢当量是目前公认的制定有氧运动强度的最精确方法。CPET测定的气体代谢指标不受β-受体阻滞剂等可能影响心率的药物的影响，且安全有效。少有人在临床上使用运动峰耗氧量，是由于设备和技术等的局限性，而6MWT是公认的较为安全、可行性高、易操作的测定CHF患者心功能的指标[8]，故在取得患者同意后，让患者处于空气良好、安静且无阻碍的30 m的空地处快速来回行走进行测试，测量患者6 min行走的距离，并记录患者试验前后的心率、血压等。6 min步行距离250 m表明为重度心功能不全；250～425 m为中度；426～550 m为轻度；超过550 m则说明心功能正常。本研究结果显示，治疗后观察B组患者LVEF、6MWT等心功能指标显著高于观察A组、对照组(P<0.001)，表明运动强度直接关系到CHF患者运动康复的安全性和治疗效果。且在保证安全的前提下，高强度有氧运动比中等强度有氧运动显著改善CHF患者的心功能。研究还发现，观察B组患者治疗后生活质量评分指标显著低于观察A组和对照组(P<0.001)，表明高强度有氧运动相比于中等强度运动更能提高CHF患者的生活质量。高强度的有氧运动通过增加摄氧量、扩张血管、增大血流量、降低血液粘稠度、减少血栓形成达到降血压、降血脂、增强心肌收缩力、保护心血管的目的。另外患者在康复治疗过程中，逐步建立起机体的耐受，提高了运动耐力，有利于改善患者呼吸困难和疲乏的症状[9-10]。

综上所述，运动强度的选择是CHF患者运动康复治疗的关键一环，高强度的心脏康复运动能显著改善CHF患者的心功能，提高生活质量，在患者耐受和安全措施到位的情况下，适当增强运动强度在临床具有可行性。