王亚平,徐 丹,唐浪娟,岳丽春,赵悦秋,韩 雪,王丽婷,许晓红
(南昌大学a.研究生院医学部2018级,南昌 330006; b.第四附属医院消化内科,南昌 330003; c.第四附属医院副院长办公室,南昌 330003; d.第四附属医院口腔科,南昌 330003; e.研究生院医学部2017级,南昌 330006)
新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由β属的冠状病毒引起的以发热、干咳、乏力为主要表现的传染性疾病,重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。南昌大学第四附属医院数名医务人员加入江西援鄂医疗队,期间收治1例青年重症COVID-19患者,经积极救治后转危为安,将护理体会报告如下。
患者,男,36岁,职业为处理医疗垃圾。于2020年1月23日因发热、咳嗽、气促1周入武汉市第五医院呼吸内科。患者自诉出现症状后在家中自行隔离观察,既往身体健康,无高血压及糖尿病病史。查体:体温36.5 ℃,P 84 次·min-1且规则,R 18 次·min-1,BP 126/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查体合作,神志清楚,口唇无紫绀。桶状胸,呼吸运动两侧对称,双肺叩诊呈清音,未闻及干湿性啰音。实验室检查:中性细胞80.0%,淋巴细胞13.3%,中性细胞数7.48×109L-1,血红蛋白111 g·L-1;直接胆红素 7.9 μmo1·L-1,前白蛋白142.5 mg·L-1,总蛋白58.4 g·L-1,白蛋白27.7 g·L-1,谷丙转氮酶82 U·L-1,γ-谷氨酰转移酶127 U·L-1,二氧化碳18.4 mmo1·L-1,乳酸脱氢酶380 U·L-1,超敏C反应蛋白122.1 mg·L-1;降钙素原 0.072 ng·mL-1。血气分析:二氧化碳分压50.5 mmHg(6.717 kPa),氧分压58.0 mmHg(7.714 kPa),氧饱和度88.2%,提示呼吸衰竭。依据新型冠状病毒肺炎诊疗方案:试行第三版[2],诊断为重症COVID-19(临床诊断型)。
患者1月23日入院后立即给予氧疗,监测血氧饱和度,行抗感染、抗病毒、化痰、补液、退热、护胃等对症治疗;1月25日胸部CT显示两肺多发斑片状感染灶(封三图1); 2月8日复查各指标数据提示炎症、呼吸衰竭、肝功能、超敏C反应蛋白较前好转,心肌酶、肾功能、电解质正常,给予护肝、护胃等治疗。2月11日新型冠状病毒核酸检测阴性。2月15日复查新型冠状病毒核酸检测阴性。2月16日复查胸部CT显示两肺多发斑片状感染灶,范围较前相仿、密度减低;主气道通畅,肺门影不大,纵隔结构清楚,纵隔内未见明显肿大淋巴结;双侧胸膜增厚,胸腔无积液。2月24日患者情绪稳定,间断咳嗽,咳少许白色泡沫痰,活动后仍有轻微气短,胸部CT结果见图2(封三)。P 94 次·min-1,神志清楚,双肺呼吸音粗,闻及少许湿啰音。2月29日R 92 次·min-1,律齐,无杂音,鼻导管吸氧下血氧饱和度98%,不吸氧的情况下可对话20 min。 由于患者双肺感染重,经前期积极治疗后虽病情好转,但依据新型冠状病毒肺炎诊疗方案:试行第七版[1],患者的肺部渗出性病变未达出院标准,留院观察。根据3月15日武汉市疫情防控指挥部将轻症患者集中到火神山、雷神山等七家医院的安排[3],该患者转入火神山医院,转院后的资料未能获取。
图1 患者胸部CT表现(2020-01-25) 图2 患者胸部CT表现(2020-02-24)
本次疫情发展迅速,传染力强,给患者的身心上带来不同程度的影响。该患者在入院后知晓自己的诊断,加之躯体的痛苦,情绪波动较大。而使用无创呼吸机带来的不适感,使得患者对治疗缺乏信心,甚至出现自行拔除呼吸机管道的行为,产生愤怒、焦虑甚至绝望的负性心理反应,对治疗和护理工作极其不配合。长时间的不良情绪不仅对人们正常的生活、学习和工作带来严重影响,且易演变为情绪障碍[4]。为此,笔者主动与患者进行交流,责任护士主动向患者介绍自己,建立初步信任感,了解其心理需求;多次耐心、详细、温和地告知患者实施每项治疗和护理的目的、意义;主动和患者说明本病发生、发展及转归过程,告知患者年轻且免疫力强又无其他疾病,一定能战胜病毒。同时,用亲情唤起患者治疗的信心,安抚患者,对他说“孩子年纪还小需要爸爸”,协助患者与家人进行视频通话,获得亲人的鼓励和支持;此外,向患者介绍其他成功治愈的病例,稳定患者的情绪,患者的负面情绪有所缓解,能主动与医护人员沟通,配合医护人员的治疗和护理。
2.2.1 保持呼吸道通畅
为有效排出痰液,保持呼吸道通畅,指导患者进行有效咳嗽:采取坐位进行深而慢的腹式呼吸,然后深吸气至膈肌完全下降,屏气3~5 s,继而缩唇,缓慢的经口将肺内气体呼出,再深吸一口气屏气3~5 s,身体前倾,从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽,咳嗽时同时收缩腹肌,或用手按压上腹部[5]。此外,还可经常变换体位。咳痰时用密闭的塑料袋遮挡,避免病毒的传播。
2.2.2 氧疗与呼吸支持
入院时,患者因气促胸闷使用无创呼吸机辅助呼吸,在采用鼻导管吸氧同时指导患者戴外科口罩,以减少病毒扩散。吸氧过程中做好管道护理和病情观察。保持呼吸机管路通畅,特别注意观察患者呼吸(节律、频率、深度、自主呼吸与呼吸机是否同步)、发绀改善程度及氧疗并发症,依据各指标监测结果及时遵医嘱调节氧流量、给氧方式和呼吸机参数[6]。
2.2.3 用药护理
遵医嘱给药,严格执行“三查七对”制度。集中配制药物,确保用药剂量准确。使用的药物:α-干扰素600 U,加入无菌注射用水2 mL,雾化吸入,每天2次[1]。人血免疫球蛋白10 g静脉滴注[7],每天1次;阿比多尔200 mg口服,每天3次;入院初遵医嘱给予甲强龙40 mg静脉滴注,每天2次,连续使用3 d。密切观察患者疗效及药物不良反应,注意有无过敏反应、胃肠道反应、预防感染并定期监测肝肾功能等[8]。
2.2.4 保持环境清洁,预防再次感染
用1000 mg·L-1含氯消毒剂拖病房地面,每天消毒3次;床头柜、床栏、椅、病历夹、门把手等用500 mg·L-1含氯消毒剂擦拭,每天2次;心电监护仪、呼吸机等用500 mg·L-1含氯清洗消毒剂进行擦拭并保持作用20 min以上,每天2次[9]。指导患者养成良好的卫生习惯,勤洗手,保持口罩清洁,清洗的衣物放在通风处凉干,同室患者的物品分开摆放勿混用,以减少交叉感染。
患者发热时,遵医嘱采取温水擦浴,每天2次,以逐渐降温为原则。患者出汗较多,应及时协助擦拭和更换衣服,动作不宜过大;污染的被服按感染性织物处理,放入橙色垃圾袋。密切监测患者体温、出汗情况及电解质变化,遵医嘱静脉补液,并鼓励患者多饮水。
密切监测患者生命体征、意识的变化,重点监测呼吸频率、节律、深度和心率等,每小时1次;准确记录24 h出入量,观察尿液的颜色和性质,结合实验室检查,维持水、电解质平衡。
观察患者症状和体征,及时、正确采集血液、痰液、尿液、大便等标本,结合实验室检查结果对患者相应症状和体征做出准确判断,及时向医生报告检查信息。观察患者呼吸困难程度、血氧饱和度、血气分析等结果,动态调整氧疗方式和氧流量。观察患者咳嗽、乏力、胸闷等伴随症状的变化。
观察营养状况,通过监测体重、血常规、血生化等指标评估患者营养状况,每天测量次数根据患者身体实际情况进行相应调整,根据营养评估结果做好饮食管理[5]。
提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物,以蛋、豆腐、奶制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食物为主,少食多餐,加强营养支持。鼓励患者多饮水,以保证足够的量有利于稀释痰液。需要注意的是进食、饮水时不宜中断给氧。
总之,该例重症COVID-19患者在确诊后,内心恐慌,情绪波动较大。在护理过程中应注重心理护理,给与患者充分的支持与鼓励,同时了解患者需求,利用社会和家庭支持,协助患者树立战胜疾病的信心,充分利用现有资源,耐心有效地完成每项护理工作,可促进患者早日康复。
(本文资料系徐丹、唐浪娟参加江西援鄂医疗队时收集)