应用精益管理降低产科门诊患者候诊时间的实践与效果

徐玉卿 莫曼莉 梁洁贞 黄丽华

（东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523000）

精益思想源于20世纪80年代日本丰田发明的精益生产方式，提升日本汽车的质量与成本优势[1]。精益医疗服务通过使用丰田生产体系的改善模型，在持续改善和以人为本的基础上，建立了三项原则，即关注患者、注重价值、缩短治疗时间[2]。我院为妇幼专科医院，产科就诊人员多，以节假日更为集中，网上预约率低，以现场就诊为主，产妇和家属等候时间长，候诊时间最长达5 h以上，另患者胎监等检查聚集，至患者满意度较低。为了缩短患者候诊时间，使整体资源更高效运作，我院于2018年8月开展精益项目管理，优化产科就诊流程，消除就诊延误时间，提升门诊预约率，提升了患者和家属的就医体验和满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料：通过收集精益项目活动前（2018年8月）和活动后（2018年11月）我院产科门诊患者就诊流程和等候资料，统计分析精益项目活动前后的数据。

1.2 精益项目实施方法

1.2.1 成立精益小组：精益小组项目负责人由护理部副主任担任，团队成员来自护理部、医务科、产科门诊、信息科、客户服务中心。制定项目活动计划，从2018年8月至2018年11月，并明确队员的职责和分工。

1.2.2 现状调查：①精益小组成员从医院信息系统调出产科门诊2018年1至6月患者就诊情况，显示非节假日有450患者就诊，节假日为550就诊量。但从产科出诊医师一览表上显示，节假日出诊医师更少，与节假日就诊患者多不符，部分从住院部到门诊出诊的医师为新入职医师，对门诊诊疗流程不熟悉，看诊慢。②客户服务中心从医院预约系统调查发现2018年1至6月产科门诊患者预约情况，预约率为23.79%，且有多个预约平台，包括微信预约、160预约、健康东莞预约平台，号源分配不合理；医师诊间也不能预约，患者无法确定下一次就诊的具体时间，现场就诊患者多，胎监等检查也聚集。③2018年1至6月产科门诊患者满意度86.23%，低于我院目标90%。

1.2.3 创建现阶段价值流程图：①团队成员到现场实地观察，明确患者就诊流程为患者挂号后到达产科门诊，患者自助测量血压及体质量、护士分诊及测量体温、脉搏和风险评估，患者等候医师叫诊。绘制产科门诊患者就诊价值流程图（图1）。②从产科门诊就诊流程中观察了30例就诊患者，统计得出工作时间（P/T）为2分31秒；延误时间（D/T）：预约患者，非节假日为45分，节假日为65分；非预约就诊患者，非节假日为192分，节假日为199.5分，最长达5 h。③从价值流程图中看出，患者在门诊护士分诊后等候医师就诊的延误时间最长，被精益小组确定为本次改进的“爆炸点”。

1.2.4 目标设定：①缩短预约患者候诊时间至35 min以内，缩短非预约就诊患者候诊时间至1小时30分以内。②产科门诊患者预约率提高至50%，根据《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》中预约诊疗服务管理B条款要求50%[3]。③患者满意度提升至 90%，根据我院服务年度目标。

1.2.5 原因和数据分析：①团队成员现场了解掌握候诊各流程所需时间，着手改善各环节，减少时间消耗。收集产科门诊服务相关工作人员包括门诊主任、医师、门诊护长、护士和现场征询患者的意见，查找原因，绘制鱼骨图（图2）。②对可能延长产科门诊候诊时间的原因进行了讨论分析，从要因分析整合确定预约率低、护士分诊不流畅、医师看诊慢为主要原因。

1.2.6 改善行动

图1 产科门诊患者候诊价值流图

图2 产科门诊患者候诊时间长的原因分析

1.2.6.1 预约率低：提高预约率，减少现场就诊等候时间。①开设医师诊间预约，引导患者周一至周五就诊，分流节假日就诊高峰，预约时间由目前一周延长至1个月；②整合预约号源，微信预约、160预约、与健康东莞平台进行对接，由客户服务中心统一管理网上预约号源。同时优化预约流程，在医院公众平台推广，门诊护士和志愿者指导协助预约操作；③增加投放预约号，每位医师由原来每小时7人次增加到8人次，原9时开始预约改8时开始预约，原节假日不开放预约改节假日与平日一样开放预约。④现场就诊患者实行现场预约，按时间段穿插预约就诊，产科门诊值班医师也实行按时段预约就诊。

1.2.6.2 护士分诊不流畅：增进就诊自助服务，改善就诊流程。①原仅有血压、体质量自助测量，护士再完成体温、脉搏的监测，分诊流程不连贯。引进3套自助测量体温、血压、身高、体质量监测仪，制作温馨提示引导患者自助测量，测试结果自动上传到门诊医师系统，减少护士生命体征测量这一步骤，使分诊、评估流程更顺畅。②对分诊护士进行动态调配，设流动岗，护理组长有力疏导节假日及非节假日高峰期人流。

1.2.6.3 医师看诊慢：制定完善奖励绩效机制，提升工作效率。①制定门诊医师奖励绩效，鼓励更多医师出诊，节假日每天安排两名以上住院医师出诊；②门诊部主任组织对新入职医师培训，熟悉门诊工作流程，提高效率；③落实巡查制度，科室护长、责任组长30 min至每小时巡查各岗工作情况，及时协调解决患者问题。②对B超检查进行预约，分流周一至周五，分流节假日患者；④对于胎监检查聚集现象，原来仅有胎监室作监测检查的，现与第三方开发云端远程胎监监测，随时接收异常胎监并进行研判和处理，减少现场等候和检查时间。

2 结果

2.1 预约率和患者满意度目标达成率及目标进步率：目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%；目标进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%。①产科门诊预约率由原来的23.79%提升到53.18%，目标达标率118.4%，目标进步率123.53%；②患者满意度由活动前的86.23%提高到93%，目标达标率179.58%，目标进步率7.85%。

2.2 产科门诊患者候诊时间：预约就诊：非节假日为31分53秒，较改善前降45%，节假日为48分53秒，降25%；非预约就诊：非节假日:55分49秒，降71%，节假日：1小时27分49秒，降56%，均达目标值，见表1、表2。

表1 活动前后产科预约门诊患者候诊时间表

表2 活动前后产科非预约门诊患者候诊时间表

3 讨 论

精益思维是门诊优质服务的发展趋势：精益思维就是用更少的东西（更少的人力、更少的设备、更短的时间、更小的空间）来做更多的事情以满足顾客的需求[4-6]。在医院流程中，流动不畅和计划失当常会让患者在医师预约或治疗程序中等待[7-8]。门诊服务是医院重要的服务窗口，人流量大，若医院挂号、就诊、缴费、检查、治疗等流程设计不当，或工作量安排不均衡，势必会增加患者来回跑动和等待。在门诊管理中首先是对就诊各环节流程进行重新整合，通过各科室之间的协调配合，降低运营成本；其次是利用信息技术实现人流与信息流的同步运行，减少患者等候时间，增加患者有效就诊时间，提高门诊整体运作效率，医、护、技等不同岗位同步运行，消除了流程衔接不合理带来的怠工、等待现象[9-11]。

应用精益管理方法提升预约率是有效疏导患者集中就诊、消除等候时间的有效方法。门诊是医疗诊治、健康教育、服务保障、组织管理等多项工作相交叉、多流程、多环节的综合体系[12-13]。患者到医院就诊获得的信息是有限的，医院预约流程较复杂，多个预约平台，号源少而不均，往往号源一出就被抢空，患者只有在到医院现场排号，也造成现场就诊聚集、检查聚集，增加患者就医难的体验。护理部协同信息科、客服服务中心对多个号源平台进行整合，由我院公众号进入，直接挂号到医师，且医师全时段放号，全号源放号，每30 min为一预约时段，患者在预约成功后和就诊前1 h会收到提示就诊信息，明显减少现场等待时间[14-16]；同时公众平台加大力度进行预约宣传，短信宣传预约优先就诊的举措；对部分现场就诊的给予在预约后的安排。预约率由活动前的23.79%提升到53.18%，预约、非预约在节假日和非节假日等候时间都有明显下降，等候时间由原来最长5 h以上下降到1小时30分钟以下，产科门诊量增加了11%，患者满意度由原来的86.23%提高到93%。

在有限的空间及人力背景下多元化流程优化是缓解看病难的有效方法。产科门诊抽血化验、B超、胎监监护等检查多，加上孕妇行动不便，对各检查安排要求更人性化、高效。团队继续充分应用消除浪费的理念和方法，对各检查均进行预约安排，妊娠期糖尿病筛查、B超结合产检错峰预约检查；胎监和第三方合作进行远程监护，有效减少现场等候时间。医师检查工作效率提升了7%，患者因检查所致投诉减少13%。

4 小 结

精益管理找出患者就诊价值流图中护士分诊后等候医师接诊为改善重点，通过提升预约、购进自助测量仪、预约B超、远程胎监等大幅度降低候诊时间，优化了产科就诊流程，提升患者满意度。远程胎监结果分析诊断、各种化验结果的分析诊断等，患者目前也要回院进行现场看诊，这无疑增加候诊人数，增加候诊时间。如果对各种检查结果通过视频看诊、会诊，将会减少产科及其他专科复诊人数，降低候诊时间，值得推广应用。