从《当代名医临证精华痹证专辑》看痹证的辨证施治

李炯然

（北京中医药大学，北京 102400）

《当代名医临证精华痹证专辑》，共收录54位医家的医论及医案[1]，其中医家医论85个，医案78个。笔者对书中的医案、医论辨证分型及用药频次进行了统计分析。其医论只统计首次医论，其后加减不计入，医案只统计初诊，二诊、三诊等没有计入。本文通过对该书中医论医案的统计分析，总结归纳名老中医治疗痹证的辨证分型和用药特色。

1 辨证分型统计分析

1.1 统计方法 采用 SPSS 22.0软件对证型频次进行统计。

1.2 统计结果 辨证分型统计结果见表1。

表1 辨证分型统计分析表

从统计结果来看，医论医案中共涉及的独立证型154个。前3位证型是热火炽盛（34个）、寒湿阻络（25个）、寒湿血瘀（18个）。在所有证型中，有瘀血者共有40个，有寒湿者共有43个，可见在痹证证型中，寒湿、火热、血瘀证型比较多见。中医证型划分，主要以古代医家医论与医案为基础，结合临床而成型。从统计结果来看，基本与《中医内科学》痹证分型（行痹、痛痹、着痹、热痹）一致，但内科学中，风热侵袭、风热血瘀、卫气不和等证型未单独列出[2]。

2 用药频次统计分析

2.1 统计方法 采用 SPSS 22.0软件对药物频次进行统计。

2.2 统计结果 用药频次统计结果见表2。

表2 高频药物使用分布表

专辑中共用中药231种。用药最多的前3味中药为桂枝（75次）、当归（64次）、白芍（54次）。

桂枝用药排在第一位。首先，一些医家在临证时，用一些经典名方化栽，如桂枝芍药知母汤、木防己汤、黄芪桂枝五物汤、麻黄加术汤等，这些名方中都有桂枝。一些痹证初起，有风邪表证，用桂枝辛温解表。其二，以王士相为代表的一些医家认为，痹证常兼湿邪，湿为阴邪，非温不解，桂枝有辛通血脉，发散透达，调营和卫之功。第二位是当归。医家们认为，痹证发病，体虚为本，邪实为标，风寒湿热阻络，常有瘀象；再者，痹证缠绵，病程较长，久病必虚，久病必瘀，当归既可补血又可活血。陈茂梧认为，当归还可养肝柔筋止痛。《本草纲目》中也记载，当归可治手臂疼痛、头痛、腹痛等[3]。第三位是白芍。病程较长有气血耗损虚象者，白芍是补血良药，白芍配桂枝可调和营卫气血，白芍配甘草可以缓急柔筋止痛，一药三功。

常用前11味中药有：桂枝（75次）、当归（64次）、白芍（54次）、甘草（51次）、牛膝（41次）、防己（34次）、黄芪（34次）、薏苡仁（33次）、羌活（31次）、生地黄（30次）、秦艽（30次）。用药频次超过20次的还有：独活（29次）、赤芍（28次）、知母（28次）、威灵仙（27次）、附子（27次）、川芎（25次）、地龙（25次）、黄柏（25次）、茯苓（24次）、白术（24次）、苍术（24次）、防风（23次）、熟地黄（22次）、红花（22次）、麻黄（21次）、细辛（21次）、忍冬藤（21次）、桑枝（20次）、丹参（20次）、桑寄生（20次）。用药频次超过15次的有：桃仁（19次）、乌梢蛇（19次）石膏（17次）、木瓜（17次）。

3 用药特色

3.1 善于运用虫类药 在本辑中有多位医家善于运用虫类药，其中以朱良春为代表。朱良春认为，痹证日久，深经入骨，久血瘀滞，变生痰湿瘀浊，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透方能化浊祛瘀，气血通和。其寒湿者用乌梢蛇；化热者用地龙；夹痰者用僵蚕；夹瘀者用地鳖虫；痛甚者用全蝎、蜈蚣；关节肿胀变形者用蜂房、蜣螂虫等。朱良春在临证中，在辨证施治基础上，常酌加地鳖虫10 g，乌梢蛇10 g，炙蜈蚣3 g（研分吞），炙僵蚕10 g，蜣螂虫10 g，炙全蝎20 g，广地龙10 g等。

3.2 善于运用药对 董建华认为，寒湿痹用乌头加麻黄为药对；热痹用水牛角加赤芍为药对；外寒里热以川乌加石膏为药对；湿热者用萆薢加晚蚕沙为药对；血脉拘急者用桑枝加木瓜为药对；久痹瘀血者以麝香、黄酒为药对；补益肝肾用猪脊髓与熟地黄为药对；补肾壮阳以生鹿角加杜仲为药对；调营卫补气血用黄芪加五加皮为药对等。

3.3 对痹证疼痛的用药 谢海洲止寒痛常用穿山龙加徐长卿组合，热痛者用青风藤、海风藤组合；四肢疼痛用追地风、千年健组合，血瘀肿痛用乳香加没药组合；虚热疼痛用秦艽加威灵仙组合；对久痛不止者用马钱子。生马钱子的毛茸烂掉，放入香油中炸酥，干后研成粉末，用量为0.7 g，分2次服用。初用时用0.4～0.6 g，疗程最好不要超过2周。对于风湿结节疼痛，用当归12 g，连翘12 g，赤小豆12 g，升麻5 g，土茯苓15 g，生薏仁15 g。

3.4 治痹用重剂 焦树德治痹常用生薏苡仁30 g，茯苓20 g。王士福教授治湿痹常重用独活，有疏风散湿之效，用至60 g既有镇痛之效又无副作用；清热以大剂白虎汤为主，脉洪大者，石膏少则120 g，多则250 g；《吴鞠通医案》中之治痹案用生石膏6两[4]；豁痰重用半夏、胆南星各60 g，而且半夏60 g以上有良好镇痛之效；治疗寒痹常二乌并用，川乌、草乌各30 g，短暂运用。陈景和治着痹常用薏苡仁100～200 g，疗效显著。姜春华治热痹常用生地黄50～100 g，其功尤速。娄多峰治湿热痹，常用忍冬藤、青风藤60 g，丹参60 g。薛盟治气虚血瘀型痹证常用生黄芪60 g。江世英治寒痹常重用桂枝30～60 g，也未见明显不良反应。

3.5 善于运用藤类药 不少医家常用藤类药治疗痹证，如络石藤、青风藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、、伸筋藤、天仙藤、宽筋藤、石楠藤等。现代医学研究表明藤类中药大多具有镇痛、消肿、促进周围血液循环等作用，除具有以上所述共同作用外，青风藤成分可显著抑制前列腺素的合成与释放，从而达到其抗炎目的，为治疗风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的常用药物[5]。

3.6 用一些少见药治痹证 汪世英用药颇具特色，比如治疗痹证用牛大力、五爪龙、老桑头、吊子风、豹皮樟、车茉莉、血枫根等。这些药临床虽然用的不多，但据《全国中草药汇编》等文献记载，对痹证都有较好的治疗作用[6]。

3.7 江尔逊用芍药甘草汤治痹症疼痛 江尔逊常以芍药甘草汤为主方加减治疗痹证，对痹证疼痛有良效。芍药甘草汤源于《伤寒论》，其功效为调和肝脾，柔筋止痛[7]。《景岳全书·杂证谟·风痹》“风痹之证，大抵因虚者多，因寒者多。唯气血不充，故风寒得以入之；唯阴邪留滞，故经脉为之不利，此痛痹之大端也”[8]。景岳常用扶正以祛邪之大法，芍药甘草酸甘化阴滋养阴血，黄芪附子辛甘化阳大补卫气。

3.8 用丸药酒剂治疗病程较长的慢性痹证 张沛虬善用酒剂治疗痹证，如用白花蛇1条、蕲蛇30 g，乌梢蛇30 g，蜈蚣5条、防己30 g，防风30 g，全蝎10 g，蜣螂虫10 g，露蜂房15 g，生地黄30 g，羌活30 g，忍冬藤30 g，海风藤30 g，金银花根30 g，桑枝30 g，黄芪30 g，甘草30 g，捣碎，浸入高粱酒2 500 mL，2周后可服，每次10～15 mL，水酒调服。本方亦可制成丸（片）剂，均有良效。

王季儒治疗风寒痹证，用生石膏60 g，麻黄10 g，细辛10 g，桑寄生60 g，威灵仙30 g，苏地龙30 g，地鳖虫30 g，制穿山甲30 g，鸡血藤40 g，乳香、没药各15 g，忍冬藤50 g，蕲蛇30 g，僵蚕30 g，知母30 g，黄柏30 g，蜈蚣6 g，冰片3 g，人工牛黄3 g，赤芍30 g，羚羊角粉3 g。共研细末为蜜丸，每丸9 g，早晚各1丸。

3.9 用外用药治疗痹证 汪世英治风寒湿痹用辣椒根150 g，姜黄90 g，白芥子30 g，豆豉姜150 g，酒饼一个，共研为末，用白醋500 g和适量面粉调均敷患处，加强疗效。麻瑞亭治痹痛用桑枝250 g，鲜槐枝500 g煎汤外洗，汤凉加热再洗，日3次。洗后用纱布裹患处，以避风。