内镜下评估慢性胃炎患者胃黏膜形态预测幽门螺杆菌感染

周世平，贾玉婷，赵 希，石光环，王 丹

(吉林大学第一医院胃肠内科暨内镜中心，吉林 长春130021)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染与胃癌和胃淋巴瘤的发生密切相关[1],根除H.pylori不但可以改善胃炎及预防感染引起的相关疾病，还可以延缓癌前病变或胃癌的发生和发展[2]。随着早期胃癌筛查的普及，临床医生已经逐渐意识到胃部黏膜背景及H.pylori感染状态的评估在早期病变诊断中的重要作用。实际工作中大部分患者就诊后先行胃镜检查，内镜操作医生对其H.pylori的感染状态很难做出正确判断。目前H.pylori的检测方法无论是侵入性或非侵入性，均存在一定的局限性,而且不能实现实时的胃黏膜形态评估，对于胃癌高危因素的患者，不利于个体化的精准筛查。随着内镜技术的不断发展及对H.pylori研究的深入，国际上提出“京都胃炎分类”(以下简称“分类”)[3],尝试通过胃镜下实时评估胃黏膜特征性形态来判断H.pylori的感染状态，实现胃癌的早期筛查，避免重复检查。尤其是基层医院高清内镜设备短缺的情况下，常规内镜检查更是目前筛查的主要手段。但这种“分类”在我国临床实践中的价值尚未得到充分评估，其具体的诊断指标、评定标准、规范化操作仍需进一步验证。本研究通过对内镜下胃粘膜特征性表现与13C呼气试验检测结果的比较分析，评价此“分类”标准在诊断H.pylori感染中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月-2019年7月因上消化道不适症状就诊于吉林大学第一医院胃肠内科门诊或住院患者，同期行胃镜及13C呼气试验。入组标准：年龄≥18岁，常规胃镜检测符合慢性胃炎诊断标准[4],且既往无H.pylori根除治疗史的患者。排除标准：有消化道出血、消化道肿瘤、诊断为早期胃癌者；长期使用非甾体类抗炎药者；4周内服用过抗菌药物或干扰H.pylori检测的中药等，2周内服用过PPI或H2受体拮抗剂者。共入组745例患者，男性320例，女性425例，平均年龄(54.5±6.5岁)。本研究通过吉林大学第一医院伦理委员会审核批准(IRB：2018-409)。

1.2 研究方法

1.2.1H.pylori检测 所有的受检者接受13C尿素呼气试验，使用广州华友明康光电科技有限公司检测仪，试验结果阳性者判断为H.pylori感染。

内镜下判断为H.pylori感染者，其内镜结果均至少存在一个支持H.pylori感染的特征性黏膜表现。

1.3 统计学分析

使用 SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义；使用以下统计特征将H.pylori感染的内镜诊断与13C呼气试验结果进行比较：特异性，灵敏度，阳性预测值(PPV)，阴性预测值(NPV)。

2 结果

2.113C呼气试验及胃镜H.pylori感染情况

249例13C呼气试验阳性者诊断为H.pylori感染，496例呼气试验阴性者诊断为非H.pylori感染。根据“分类”标准，401例经内镜检查诊断为H.pylori感染，344例诊断为非H.pylori感染。总体而言，与13C呼气试验相比，胃黏膜形态特征预测H.pylori感染的敏感性为89.6%，特异性为64.1%；阳性预测值为55.6%，阴性预测值为92.4%，见表1。

表1 基于“分类”胃镜下预测H.pylori感染与13C尿素呼气试验结果比较

2.2 胃镜下判断

“分类”中定义的15种胃镜下特征性表现见图1。支持H.pylori感染最可靠的内镜下7种黏膜特征性表现敏感性及特异性分别为：萎缩(29.7%/85.9%)、肠上皮化生(12.0%/96.2%)、弥漫性发红(13.3%/95.8%)、皱襞肿大蛇形(12.0%/96.8%)、胃黄色素瘤(15.3%/93.1%)、凹陷性糜烂(9.6%/98.8%)、黏膜肿胀(46.6%/81.7%)，上述特征性表现均具有较高的特异性，但敏感性相对较低。而RAC、胃底腺息肉、隆起性糜烂、脊状发红、陈旧性出血斑5种形态改变更常见于H.pylori阴性的患者。敏感性/特异性分别为：RAC:10.8%/46.8%；胃底腺息肉：3.2%/87.5%；隆起性糜烂：16.9%/68.5%；脊状发红：2.8%/93.8%；陈旧性出血斑：5.2%/84.5%。地图状发红及增生性息肉在感染者与非感染者之间差异无统计学意义(P1=0.35，P2=0.33)，见表2。具有多发性白色扁平隆起表现的仅有6例入组，无法评估其对感染预测的有效性。

图1 内镜下特征性形态表现

表2 H.pylori感染者与非感染者胃镜下黏膜特征性形态比较

3 讨论

相关研究证实，大多数胃癌患者都曾感染过H.pylori，而感染导致的萎缩和肠上皮化生是胃癌发生的重要危险因素[5，6]。既往常用的非侵入性检测方法不能在胃镜检查的同时评估是否存在H.pylori感染，无法实现对高危人群的有效筛查。在此背景下，2013年日本消化内镜年会上提出了“京都胃炎分类”，即根据胃镜下黏膜特征性形态表现评估H.pylori感染状况并且更准确地评估胃癌风险，然而，这种“分类”在我国的临床实践中尚未得到有效的评价。本研究基于“分类”标准，对15种内镜下胃黏膜特征性形态进行了评估，证实了其在诊断H.pylori感染状态中的临床应用价值，但是不同特征性表现与感染判断的关系有一定的差异和局限性。

本研究证实内镜下表现为萎缩、肠上皮化生、弥漫性发红、皱襞肿大蛇形及黏膜肿胀与H.pylori感染密切相关，与既往研究相同[7，8]。H.pylori感染首先引起胃黏膜炎性改变，损伤胃黏膜上皮，长期感染最终导致萎缩或肠上皮化生[9]，上述两种病变均为重要的癌前病变，是重要的筛查对象，应尽早行根除治疗及定期内镜监测。皱襞肿大蛇形也提示存在H.pylori感染，相关横断面及纵向研究显示[10]，皱襞肿大蛇形是未分化胃癌的危险因素，可能的机制一方面是皱襞肿胀伴随着大量炎性细胞的浸润、白细胞介素-1β和肝细胞生长因子的大量产生，减少了胃酸分泌并加快了胃上皮细胞的增殖速度，增加了胃癌发生的风险；另一方面，H.pylori感染性胃炎，伴随着氧自由基形成，可能会导致相邻细胞的DNA损伤，氧化性DNA损伤的累积可导致胃上皮细胞的基因修饰，这些细胞具有致突变性或致癌性。但皱襞肿大蛇形的定义容易受到主观因素的影响，故目前并未被广泛推广。另外，“分类”中提出黏膜肿胀与凹陷性糜烂也提示H.pylori感染，与本研究结果一致。胃黄色素瘤与H.pylori感染相关[11]的研究提出后，另有前瞻性研究[12]进一步证实胃黄色素瘤是根除H.pylori后，早期胃癌的独立预测标志物之一，推测氧自由基的释放增加导致DNA 损伤可能在胃黄色素瘤患者胃癌的发生中发挥作用，但目前相关研究较少。

本研究中RAC、胃底腺息肉、隆起性糜烂及脊状发红提示无H.pylori感染，与既往研究结果一致[13，14]，如果此类患者明确无感染，无需行H.pylori相关检查，可以避免医疗资源的浪费。在“分类”中，地图状发红是H.pylori阳性的预测指标之一。但本研究发现地图状发红尚不能判断是否存在感染。可能原因是胃镜下黏膜形态的评估一定程度上依赖检查者的经验、操作水平及图片识别能力，存在一定的主观性，同时图片清晰度对黏膜形态评估也会存在一定干扰。另外，本研究所收集的人群均为既往无根除治疗史的患者，此种表现病例较少，是否与患者既往应用抗生素或其他药物有关，还需更大样本或不同阶段状态下，特别是根除治疗后人群的相关研究。本研究结果显示增生性息肉在H.pylori感染的判断中无有效的诊断价值，可能与样本量小有关，而多发性白色扁平隆起也因为仅有6例入组，无法评估其对感染预测的有效性。总之，基于“分类”标准的胃黏膜形态预测H.pylori感染状态与13C呼气试验比较有较好的敏感性和特异性。目前，日本等国家已提出胃镜下可以直接做出感染状态的判断，只有在胃镜无法评价时，才会选择呼气试验或黏膜活检加以验证。胃镜直接诊断是否H.pylori感染，不仅可减少活检风险及医疗费用，提高内镜医生的工作效率，而且有利于社会医疗资源的合理应用，并为早期胃癌高危人群的筛查工作提供更有效的手段。

综上所述，基于“京都胃炎分类”，不同胃黏膜形态对预测H.pylori感染状态有一定的临床应用价值。其中萎缩、肠上皮化生、皱襞肿大蛇形、凹陷性糜烂、弥漫性发红、胃黄色素瘤、黏膜肿胀与H.pylori感染的关系相对密切，RAC、隆起性糜烂、脊状发红、胃底腺息肉及陈旧性出血斑在非感染者中更多见。“京都胃炎分类”为内镜医师提供了实时评估的手段，值得在今后临床中推广应用。