1例甲状旁腺腺癌诊治分析

闻春艳,李梓萌，陈桂秋,张文杰

(吉林大学中日联谊医院 病理科,吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女性，53岁。发现左颈部淋巴结肿大就诊，超声显示：左侧颈鞘探极肿大淋巴结，较大者位于Ⅳ区静脉背测，大小约1.2 cm×1.0 cm，低回声，形态欠规则，皮髓质界限不清。超声引导下颈部淋巴结穿刺细胞学检测结果：见异型细胞 倾向淋巴结转移癌，考虑甲状旁腺来源。询问病史发现患者于两年前行甲状旁腺癌手术。

患者两年前诊断及治疗情况：该患者在当地体检发现双叶甲状腺肿物。当地医院超声显示：甲状腺双叶肿物，左叶较大结节长径约3.22 cm，右叶结节较大长径0.26 cm。不伴有心悸、气短，不伴多食、易怒。患者肿物无明显增大，未采取治疗。为求进一步明确诊断而入我院甲状腺外科。病程中患者饮食、睡眠良好，大小便正常，体重无明显减轻。甲状腺外科专科检查情况：患者既往无甲状腺用药史，手术史。触诊：左叶甲状腺结节感，多发，质硬，不光滑，随吞咽上下移动。颈部超声所见：甲状腺左叶前后径1.53 cm，甲状腺峡部厚0.29 cm，右叶前后径1.40 cm，腺体回声均匀。左下叶可见大小3.22 cm×2.36 cm的低回声结节，边界不清，血流丰富。左叶上部可见大小0.87 cm×0.48 cm的囊实混合性回声，边界尚清，内见少许血流。右叶下部可见大小0.26 cm×0.12 cm囊实混合性回声，边界欠清，内无明显血流。腺体内血流信号不丰富，流速不快。双侧颈部可见数个低回声淋巴结，左侧较大约1.33 cm×0.41 cm,右侧较大的1.42 cm×0.33 cm，皮髓质界限清，血流信号分布正常。超声提示：甲状腺双叶结节，左叶下部低回声结节，性质待查，双侧颈部淋巴结肿大。颈部CT平扫提示：甲状腺左叶实质性肿物，界限不清，建议进一步检查。甲状旁腺显像诊断：①99mTcO4-显像示甲状腺左叶下极“冷结节”;②99mTc-MIBI显像示左叶甲状腺下极“冷结节”与亲肿瘤显像剂明显结合;③甲状旁腺显像结合SPECT/CT融合显像示，颈部及纵隔水平未见功能亢进的甲状旁腺。实验室检查：血钙2.67 mol/L,(正常值：2.10-2.55 mol/L)，血甲状旁腺激素133 pg/ml(正常值：15.00-65.00 pg/ml)。血钙、血甲状旁腺激素值均升高。

患者完善辅助检查后，全麻下行肿物探查术，术中探查见甲状腺左叶大小约4.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，腺体质硬韧，左叶甲状腺下极一大小约3.5 cm×2.5 cm肿物，质硬，与周围组织黏连紧密，边界欠清，活动度欠佳，结合影像检查考虑恶性，经家属同意，切除左叶肿物，送冰冻病理检查，结果回报：恶性肿瘤，考虑甲状腺髓样癌，待石蜡切片及免疫组化进一步确诊。遂行甲状腺左叶癌根治术，峡部及右叶下级甲状腺肿物切除术，中央区淋巴结清扫术。患者手术顺利，术后给与对症治疗，常规用药。出院情况：患者无呼吸、吞咽困难，无声音嘶哑，无四肢末梢麻木，切口愈合良好，无红肿，无渗出。

病理检查：患者两年前手术术前曾行两次细针穿刺细胞病理学检查，其中一次是在当地医院，细胞病理学结果：见较多的淋巴细胞及少量散在分布的异型肿瘤样细胞。考虑：桥本氏甲状腺炎，不除外滤泡性肿瘤。另外一次在我院病理科，细胞病理学检查低倍镜下见涂片细胞丰富，散在及小梁状排列，细胞较大，略显大小不一，圆形，核膜薄，椒盐样染色质，核仁明显，胞浆淡染，涂片背景干净，胶质少见，部分细胞异型性较大(图1)，诊断结果：见异型细胞 倾向恶性，同时提示临床检查血PTH。甲状腺切除手术术中送检快速冰冻病理检查，结果回报：恶性肿瘤 考虑甲状腺髓样癌，待石蜡切片及免疫组化进一步确诊。术后慢病理镜下见肿物呈结节状，浸润性生长，并见纤维组织增生(图2)，肿瘤细胞片状排列，细胞增大，且大小不一，细胞核圆形、深染并见核仁，细胞浆丰富透亮(图3)，肿瘤细胞侵犯包膜至周边甲状腺组织(图4)。肿瘤细胞免疫组化标记结果：PTH(灶状+)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(局灶+)，CK19(灶状弱+)，TTF-1(﹣)，Tg(-)，CT(﹣)，Ki67(局灶10%﹢)，刚果红(﹣)。结合免疫组化病理诊断:(左叶)甲状旁腺癌(大小3.0×2.5×1.0 cm)小灶状坏死，间质纤维化，侵及甲状腺及横纹肌，甲状腺呈结节性甲状腺肿改变，分送“左残叶”为甲状腺组织，边缘横纹肌可见少许癌浸润，“中央组”淋巴结未见癌转移。术后两年患者肿大淋巴结细针穿刺结果倾向恶性，结合血液PTH值升高，最终诊断甲状旁腺癌淋巴结转移。

图1 细胞散在或小梁状排列，细胞核圆形、深染，可见小核仁，胞浆透明(HE×100) 图2 镜下见纤维间质分割癌细胞呈多结节状(HE×40)

图3 结节内癌细胞弥漫片状排列，细胞多边形，胞浆丰富透亮，部分胞浆嗜酸性，细胞核圆形，大而深染(HE × 200) 图4 肿瘤细胞侵犯包膜至周边甲状腺组织中(HE × 40)

2 讨论

甲状旁腺癌是一种非常罕见的内分泌系统恶性肿瘤，至今全球报道甲状旁腺癌不到1000例[1]。在临床上，甲状旁腺癌早期常无明显症状，临床表现不特异，除非发现明确转移病灶。甲状旁腺癌病理诊断也缺乏特异性标准，术前及术中明确诊断较困难。甲状旁腺癌手术范围的大小与预后直接相关。而手术范围的大小由术前及术中病理结果决定，结合本病例笔者认为临床医师及病理医师应具备以下思维以避免漏诊及误诊。

临床上，因为甲状旁腺癌少见，临床医师诊断经验不足。甲状旁腺癌与其他恶性肿瘤的临床表现不同，不只是由于肿瘤浸润引起相应症状，肿瘤还可引起神经内分泌功能紊乱，分泌过量的甲状旁腺激素引起高钙血症及甲状旁腺功能亢进症状。甲状旁腺癌是原发性甲状旁腺功能亢进的少见原因，发病率仅为0.1%-5.0%[2]，甲状旁腺功能亢进主要原因是甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺增生。缺少经验的临床医师缺少甲状旁腺癌诊断意识，只考虑到甲状旁腺良性肿瘤，引起漏诊。亦有甲状旁腺生长在甲状腺内的报道，超声检查误以为是甲状腺结节，造成误诊[3]。本例患者是因为颈部肿物被发现，血液实验室检查有血钙及甲状旁腺激素升高。近年来，由于体检的普及，甲状旁腺功能亢进的病例逐渐增多，内分泌科及相关科室医师应不断积累经验，根据患者的临床表现，结合血液及影像学等一系列辅助检查结果形成一套自己的诊断模式，具有甲状旁腺癌诊断意识，逐一排除甲状旁腺癌的可能性，或确诊甲状旁腺癌。

甲状旁腺癌明确诊断主要依靠病理诊断，由于甲状旁腺癌少见，且诊断标准不同于其他肿瘤，给诊断带来困难。组织病理学确诊甲状旁腺癌主要依据包括肿瘤侵犯包膜及周围组织，或有血管及淋巴结的浸润，或有远处脏器转移。单凭形态学特征不足以做出明确诊断，本例患者为求确诊多次病理检查，包括术前的细针穿刺细胞病理学诊断、术中的快速冰冻诊断及术后的石蜡慢病理诊断。术前的细胞学诊断及术中快速病理均未明确诊断。人体甲状旁腺有上下两对，表面包有薄层结缔组织被膜，腺细胞排列成条索状，其间分布有毛细血管及少量结缔组织，腺细胞主要有主细胞及嗜酸性细胞两种，以主细胞为主。细胞病理学诊断肿瘤主要以涂片上细胞形态学特征为诊断依据，本例患者术前做过两次细针穿刺细胞学检查，第一次报告见异型细胞，第二次报告见异型细胞，倾向恶性，建议结合临床其他检查，如血清TSH。穿刺细胞学虽未给与明确诊断，但报告见异型细胞起到提示作用。重新复习我院细胞学涂片发现，镜下见有大量散在异型细胞，染色深，圆形，部分细胞核仁明显，胞浆透明，符合甲状旁腺癌细胞学特点，但由于穿刺标本的局限性，未给予明确诊断。本病例术中快速冰冻报告见恶性肿瘤，倾向甲状腺髓样癌，与术后慢病理甲状旁腺癌不符，可见甲状腺髓样癌与甲状旁腺癌难以鉴别，原因在于甲状腺肿瘤与甲状旁腺肿瘤在形态学上有许多相似之处[5]。因为二者治疗方案不同，病理医师掌握鉴别点很重要。术后慢病理显示细胞异型性明显，可见纤维间隔，具有凝固性坏死，结合免疫组化结果做出甲状旁腺癌明确诊断。术后病理诊断是确诊及判断预后的关键[3]。

治疗上，甲状旁腺癌对放疗及化疗均不敏感，手术是甲状旁腺癌首选治疗方法。尽早发现 尽早正确诊断，做到手术切除范围足够，预后良好。文献报道，甲状旁腺癌术后首次复发时间3年左右，5年生存率40%-86%[6]，本例患者术后2年后发生颈部淋巴结转移，因此，临床医师及病理诊断医师应该不断积累经验，及时诊断，及时治疗，避免转移的发生。