MRCP联合T2WI冠位薄扫对肝外胆管结石诊断价值

孙振福，荆 涛，万泰虎*

(1.天津市宁河区医院 放射科,天津 宁河301500；2.吉林大学中日联谊医院 放射科，吉林 长春130033)

肝外胆管结石是临床常见病，在我国发病率约占胆石症总数的85%-86%[1]，临床表现多为上腹部疼痛、恶心、呕吐、黄疸、发热感染和继发性胰腺炎。有多种影像辅助检查可供选择，除了常规超声检查初步筛查外，磁共振胰胆管成像(MRCP)得到临床医生认可，该项检查具有无损伤、无辐射、无需对比剂、发现阴性结石等优势。因有无肝外胆管结石对临床术式的选择至关重要，常规MRCP检查可以发现胆管梗阻部位及原因，本研究在此基础上增加肝外胆管T2WI冠位薄扫，更加准确显示有无肝外胆管结石以及结石大小及数目，为临床提供诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日至2018年11月30日宁河区医院 56例肝外胆管结石患者，其中男性31例，女性25例，男∶女1.24∶1,31岁-91岁，平均年龄63.9岁，术前均行超声提示肝外胆管不同程度扩张45例，34例合并胆囊结石。上腹痛、腹胀不适为主要临床表现53例，占94.64%(53/56),伴有黄疸9例，发热12例，恶心、呕吐30例。征得患者知情同意，完善磁共振胰胆管成像(MRCP)检查。提前告知患者检查前空腹，禁食、禁水至少8 h以上，必要时给予胃肠减压。

1.2 检查方法

德国西门子Essenza 1.5T超导磁共振仪。检查方式：常规上腹部MRI平扫及MRCP检查。检查前训练患者屏气及呼吸幅度。取仰卧位，选用多通道表面相控阵线圈，加呼吸门控，FOV(视野)350 mm-400 mm，矩阵一般为 256×150-256×256。序列包括屏气厚层冠位T2WI(TR1400 ms，TE82 ms；层厚6 mm，层间距2 mm)、屏气轴位同反相位(同相位 TR130 ms，TE 2.3 ms；反相位 TR130 ms，T E 4.9 ms)、自由呼吸T2-fs压脂序列(TR4591 ms，TE90 ms)，层厚为6 mm，层距 2 mm。加扫弥散加权成像(DWI)。MRCP三维容积采集，层厚 1.1 mm，层数72，FOV 295 mm，矩阵 384*279，TR 3236 ms 3D/SE，TE 505 ms，NEX 4次，成像时间约 2-3 min。使用MIP后处理技术处理原始图像得到不同方向胆管成像。在对肝外胆管加做屏气薄层冠位T2WI序列(TR1400 ms，TE82 ms；层厚2 mm，层间距2 mm)。

1.3 影像判读

所有病例均由2位经验丰富且具有高级职称的影像科医师共同阅片，对同一患者两次阅片，将常规检查与MRCP分一组读片，再观察肝外胆管薄层T2WI图像二次读片，确认肝外胆管是否存在结石，二者达成一致意见定位阳性。统计MRCP联合T2WI冠位薄扫组、MRCP常规组二组对胆外胆管显示能力。胆总管探查切开取石术或内镜逆行胰胆管造影作为肝外胆管结石诊断金标准。

1.4 统计分析

用 SPSS 13.0 统计软件包分析数据，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05，有统计学意义。

2 结果

MRCP显示肝外胆管扩张45例，不扩张11例。胆总管下段结石于T2WI表现为低信号，形态表现为大小不等结节状或长条状。同反相位显示不清。大多数MRCP三维图显示结石能力有限，在其采集原始图像上适当调整窗宽窗位部分可显示。56例肝外胆管结石，外科胆总管探查切开取石术34例，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)22例取石证实。34例伴有胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除，继发性胰腺炎3例。36 例行常规MRCP扫描能检出结石，联合T2WI冠位薄扫更加确切，增加14例诊断，结石大小直径约为3 mm-8 mm，总计漏诊或假象6例，误诊泥沙样结石4例，产生假象2例。具体见表1，图1。

表1 联合T2WI冠位薄扫组与MRCP常规组两组方法比较

图1 患者赵某，女，67岁，主因“右上腹部疼痛12小时”入院，伴有恶心、呕吐，无发热。图①②厚层冠位T2WI示胆囊结石、胆囊炎，肝外胆管未见异常信号影；图③④轴位T2-FS及同相位、图⑤MRCP原始图、图⑥3D图胆总管末端均未见异常；图⑦薄层冠位T2WI显示胆总管末端小结石。该患者行胆囊切除术+胆总管探查术证实MRCP诊断正确。

3 讨论

3.1 合理选用诊断检查方式在诊断胆外胆管结石中的作用

肝外胆管结石以原发性胆总管结石多见，原因为：一是肝外胆管内形成；二是由肝内胆管结石或胆囊内结石排石下降至胆总管[1]。结石在胆管内可以移动，除非发生崁顿，一般不引起完全梗阻，肝外胆管扩张间接提示胆总管下段腔内存在梗阻，原因以结石最为常见。

常规经腹超声检查常作为胆道结石、胆道梗阻首选筛查检查方式，比较经济、实用，但诊断能力可能因诊断医师操作水平、肠道气体干扰、体位、容积效应，直径小于3 mm、管腔内气泡、管壁钙化灶、体胖等因素存在，极易误诊[2]。临床中，内镜超声(EUS)检查对胆总管下段结石诊断具有明显优势。卢青等[3]谢璐等[4]研究报道EUS诊断胆总管结石的诊断价值明显高于MRCP组。ERCP具有对肝外胆管结石诊断及治疗二者协同作用，术中多要行Oddi括约肌切开，梁丁保等[5]研究报道ERCP取石术术后主要并发症为胰腺炎及胆道感染，并发症发生率达13.27%。所以在现有检查中，首选无创检查。多层螺旋CT平扫或联合增强能充分显示胆道整体情况，阳性结石显示能力客观、准确，多篇文献报道[6,7]，CT对结石检出率为 57.4%-79.6%，不含钙(阴性)结石的诊断能力不足，CT增强检查对胆管显示更有意义，但CT存在缺点辐射剂量及使用对比剂风险。

MRCP能较好对胆管系统梗阻部位和胆管扩张程度显示，对梗阻原因分析，不能单独使用，应配合常规MRI平扫，必要时增强检查，在适当调整窗宽窗位MRCP序列采集的原始图像，能更好显示结石的信号、大小、形态、数目，图像上胆管结石的形态常表现为低信号。MRCP尤其适用于经腹部超声、CT平扫不能确诊且高度怀疑胆总管结石者。本研究在此基础上在加扫薄层T2WI冠扫对肝外胆管诊断敏感度提升至89.2%，与时宏[8]等人报道，MRCP结合薄层T2WI-STIR序列显示胆总管小结石检出率91.66%相仿。本文使用冠位成像，使图像更容易判读。

3.2 MRCP 对肝外胆管显示能力及出现假阴性结果分析

MRCP成像技术相当于重T2水成像，使整个胆道系统得以完整显示；胆管内结石多呈低信号，在管腔内的高背景下显示充盈缺损，在 MIP重建图像上只是观察梗阻情况，肝外胆管末端因胆汁高信号的掩盖结石观察[9]。MRCP常规组36例，通过观察调整窗宽窗位MRCP序列采集仍的原始图像与常规上腹部MRI平扫能显示肝外胆管结石，但仍有20例未发现结石；联合T2WI冠位薄扫组增加14例诊断。原因主要一是结石细小或为泥沙样结石(3 mm-10 mm),成像角度不能满足诊断需要。二是常规厚层T2WI，层厚取6 mm，因没有确切目标，又要兼顾上腹全部内容，结石相对独立且在短径1 cm以上的显示相对准确。三是患者呼吸状态影响图像质量差，更不利于肝外胆管结石观察。四是胆汁流动产生的低信号伪影而导致误判。T2WI冠位薄层提高空间分辨力，小结石的检出率明显提高。T2WI冠位薄层亦有利于胆囊内结石显示及胆囊管形态分型，选择腹腔镜处理胆总管结石手术途径，可最大限度发挥腔镜的微创优势[10]。

总之，有无肝外胆管结石对临床术式的选择至关重要，MRCP与常规上腹部扫描基础上，增加肝外胆管薄层T2WI扫描有利于肝外胆管结石显示，值得临床工作中应用。