皮肤和软组织感染非结核分枝杆菌的分布和耐药性分析

杨 蕉，李天萍，杨 超，陈 钰，叶光荣

(1.攀枝花市第三人民医院 院感科,四川 攀枝花617067;2.攀枝花市第三人民医院 检验科,617061;3.攀枝花市第四人民医院,617061)

皮肤与软组织感染(Skin and Soft Tissue Infection，SSTI)是整形和外科科室中常见的临床问题。SSTI涉及皮肤、下层皮下组织、筋膜或肌肉，通常轻度SSTI患者不需要治疗即可自愈，但严重的SSTI患者如果得不到及时治疗可能会危及生命[1]。非结核分枝杆菌(Non-Tuberculous Mycobacterium，NTM)是一种广泛存在于自然界中的条件致病菌。自1938年瑞典报道第一例NTM造成皮肤感染病例之后的数十年内，北美、英国、澳大利亚等地也报道了类似病例[2]。而且近十几年来的统计数据也表明国内NTM皮肤和软组织感染也有增加的趋势[3]。为了解本院皮肤和软组织感染病例中NTM的分布和耐药性现状，本研究通过检测SSTI患者感染部位分泌物中的NTM，总结NTM在临床中的分布和耐药性，为临床上治疗SSTI患者提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年2月至2019年2月期间在我院门诊及住院治疗的SSTI患者1152例为研究对象。病例纳入标准如下：(1)病例符合《皮肤及软组织感染诊断和治疗共识》[4](以下简称《共识》)的诊断标准；(2)病例感染部位单一。病例排除标准如下：(1)不符合《共识》的诊断标准；(2)孕期及哺乳期妇女；(3)不愿意参加本研究者。本研究通过本院伦理委员会审核通过。

1.2 方法无菌生理盐水对感染部位冲洗后，使用无菌棉签擦拭感染部位分泌物，剪下棉头后密封保存于无菌试管后送检。按照《结核病诊断实验室检验规程》制备改良罗氏培养基，在对硝基苯甲酸(PNB)中不生长、噻吩2—羧酸酰肼(TCH)中生长为人型结核分枝杆菌；在PNB和TCH中均不生长为牛型结核分枝杆菌；在PNB和TCH中均生长为非结核分枝杆菌。运用PCR-RFLP技术对NTM进行菌型鉴定。偶发分枝杆菌标准菌株、龟分枝杆菌标准菌株、溃疡分枝杆菌标准菌株、海分枝杆菌标准菌株、脓肿分枝杆菌标准菌株和快速生长分枝杆菌标准菌株购于杭州天和微生物试剂有限公司。

1.3 药敏试验采用以罗氏培养基为基础的绝对浓度法[5]检测NTM对异烟肼(INH)、链霉素(SM)、利福平(RFP)、对氨基水杨酸(PAS)和卡那霉素(KM)的药物敏感性。

1.4 数据分析采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 菌型构成1152例皮肤与软组织感染患者样本中共检出983株分枝杆菌，占总菌株数的85.33%(983/1152)。983株分枝杆菌中人型结核分枝杆菌614株(62.46%，614/983)，牛型结核分枝杆菌307株(32.23%，307/983)，非结核分枝杆菌62株(6.31%，62/983)，见表1。

表1 皮肤与软组织感染中分枝杆菌的构成

2.2 NTM菌型分布经菌型鉴定结果显示，在62株非结核分枝杆菌中有18株偶发分枝杆菌(29.03%,18/62)、8株龟分枝杆菌(12.90%，8/62)、5株溃疡分枝杆菌(8.07%,5/62)、7株海分枝杆菌(11.29%，7/62)、10株脓肿分枝杆菌(16.13%,10/62)和14株快速生长分枝杆菌(22.58%,14/62)，见表2。

表2 NTM菌型分布

2.3 不同NTM菌型对5种抗生素的敏感性62株非结核分枝杆菌药敏试验结果见表3。其中偶发分枝杆菌对INH、SM、RFP和PAS的耐药率均在90%以上，对KM的耐药率为82.90%；龟分枝杆菌对INH、SM、RFP和PAS的耐药率也均在90%以上，对KM的耐药率为87.53%；溃疡分枝杆菌和海分枝杆菌对INH、SM、RFP、PAS和KM的耐药率均在90%以上；脓肿分支杆菌对SM、RFP和PAS的耐药率在90%以上，对INH和KM的耐药率分别为89.34%和88.63%；快速生长分枝杆菌对INH、SM、RFP和PAS的耐药率均在90%以上，对KM的耐药率为84.65%。综上，6种NTM对PAS的耐药性最高，对KM的耐药性最低。

表3 各NTM对5种抗生素的药物敏感性(耐药率%)

3 讨论

目前，现已确定的非致病和致病NTM共有200余种，按照Runyon分类原则将NTM共分为四类，包括光产色菌群(Ⅰ群)、暗产色菌群(Ⅱ群)、不产色菌群(Ⅲ群)和快速生长菌群(Ⅳ群)[6]。NTM的皮肤与软组织感染是因为皮肤屏障遭到破坏，通过人、牛结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌感染所致的。自1938年起就陆续有外国的研究者开始报道NTM导致皮肤感染的案例[7]。1996年，湖南省常德市某医院就爆发了大规模的NTM感染事件，此事件中共有46例患者感染，原因是肌肉注射不规范以及消毒不彻底。1998年4月到6月间，深圳市某医院也发生了大规模的术后NTM感染事件，且感染人数达到了168例。同年，福建省南平市和河北省辛集市也发生大规模NTM感染事件，而且发生在福建省和河北省的NTM感染事件都是由注射青霉素而引起的[8]。从上述的数据中发现，NTM导致的皮肤与软组织感染是由注射或手术中的污染引起的。Romero FA[9]等人的报道显示，乳房和臀部填充硅胶也会引起NTM的局部感染。因此在美容整形外科和手术及术后护理的过程中要密切关注NTM感染。

表1的统计结果表明，在983株分枝杆菌中共检出62株非结核分枝杆菌，占总分枝杆菌的6.31%，这说明我院在对NTM的皮肤和软组织感染控制较好。表2的统计结果表明，在62株非结核分枝杆菌中检出光产色菌群(海分枝杆菌)、不产色菌群(溃疡分枝杆菌)和快速生长菌群(偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和快速生长分枝杆菌)三类菌群共6种菌型。这说明我院NTM导致的皮肤与软组织感染多是由快速生长菌群导致的。

表3的统计结果表明，在本次检出的6种NTM菌型中，偶发分枝杆菌对INH、SM、RFP和PAS的敏感性均低于对KM的敏感性；龟分枝杆菌对KM的敏感性最高，对PAS的敏感性最低；溃疡分枝杆菌和海分枝杆菌对5种抗生素的耐药性都基本相同；脓肿分枝杆菌对INH和KM的敏感性相对较高，对PAS的敏感性相对较低；快速生长分枝杆菌对PAS和RFP的敏感性均较低，对KM的敏感性最高。由于NTM细胞表面的高疏水性和细胞壁通透屏障导致NTM对于大多数的抗生素均有不同程度的耐药，这导致NTM导致的感染治疗周期长、易反复且不易治疗[10]。NTM对大多数的抗生素耐药，给临床上的治疗带来了很大的难题。在治疗前若能确定感染的菌型，这样在治疗中即可合理用药，缩短NTM导致的皮肤与软组织感染患者治疗时间。

总体看来，我院NTM导致的皮肤与软组织感染的比例处于一个较低的水平，这提示我院在皮肤外科整形和手术及术后护理过程中NTM的控制较好。本次检出的6种NTM菌对常见的抗生素均表现出了较强的耐药性，这提示我院对NTM导致的皮肤与软组织感染的治疗策略方面要做出积极的改变。