肺部超声在小儿新型冠状病毒肺炎早期筛查中的应用探讨分析

梁国权，黄威

（佛山市南海区第六人民医院超声科，广东 佛山）

0 引言

2019年12月以来，武汉市陆续发现不明原因肺炎病例，其病毒传播迅速，感染率高，具有致死性特点，被列为乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施。新型冠状病毒感染的患者及无症状感染者均可成为感染源。该肺炎的早期阶段，患者会出现急性呼吸道感染症状，严重患者会迅速的发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和其他严重并发症。现已证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病，WHO将此病毒命名为CovID-2019。该病毒是一种类圆形、有包膜的、无节段的单股正链RNA病毒，β属，与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上，推测蝙蝠可能是该病毒的原始宿主。可人际传染，且传染性强。COVID-2019对紫外线和热敏感，乙醚、75%酒精、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

1 肺的超声表现

1.1 胸膜线（pleural line）与肺滑（lung sliding）（图1）

胸膜线是胸膜-肺表面的界面所形成的强回声放射，其并不是反映真实的胸膜线回声，而是最靠近胸膜的那一层气体的回声；胸膜线异常可表现为胸膜线消失、粗糙模糊、不规则或不连续等。在实时超声下，于胸膜线处可见脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生一种水平方向的相对滑动，称为肺滑，肺滑动消失最主要见于气胸，肺滑动减弱可见于大范围的胸膜下实变或严重的肺气肿。

1.2 A-线（A-line）（图2）

A-线系当声束与胸膜垂直时，因混响伪像形成多重反射而产生的一种线性高回声，位于胸膜线下方，并与胸膜线平行，是正常肺的主要征象。A-线并不是只有1条，而是在实时超声下呈一系列前后排列的多条均与胸膜线平行的光滑、清晰、规则的线性高回声，彼此间距相等，回声由浅入深逐渐减弱至消失。正常的肺脏只能看见A-线，但A-线存在，其相应的肺脏也可能是异常的，如气胸等。

1.3 B-线（B-line）、融合B-线（confluent B-line）与肺间质综合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）（图3、图4）

B-线是超声波遇到肺泡气-液平面产生反射所形成的伪像，起始于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部（屏幕下方边缘）的线性高回声称为B-线，只有发散至肺野深部（屏幕下方边缘）的线性高回声才认为是有临床意义的真正的B-线，而没有达到屏幕下方边缘的假“B-线”征，称为彗星尾征。当探头与肋骨垂直扫描时，如整个肋间隙内表现为密集存在的B-线，并且难以区分计数，这种密集的B-线称为融合B-线。当每一扫描区域内有连续2个以上肋间隙存在融合B-线时或当任一扫描区域内有连续两个以上肋间隙存在融合B-线，但肋骨声影仍清晰显示时称为AIS。

图1

图2

图3

图4

1.4 致密B-线（compact B-line）与白肺（white lung）（图5、图6）

当探头与肋骨垂直扫描时，如肺野内存在范围广泛的融合B-线，并导致整个扫描区域内的肋骨声影几近消失，这种B-线称为致密B-线。当两侧肺脏的每个扫描区域均表现为致密B-线，则称为白肺，多见于新生儿肺透明膜病。此处所指的“白肺”与CT上的“白肺”概念不一样，肺超声上看见的“白肺”仅仅是提示肺外带肺组织的液体增多，反映肺外带肺组织的病变程度，而不是CT上所显示的整个肺组织的病变程度。

图5

图6

1.5 肺 实 变（lung consolidation）与 肺 搏 动（lung pulse） （图7、图8）

在超声影像上呈“肝样变”的肺组织称为肺实变，可伴有支气管充气征（air bronchogram）或支气管充液征（fluid bronchogram），严重者在实时超声下可见动态支气管充气征（dynamic air bronchogram）。当肺实变接近心脏边缘时，在实时超声下可见实变肺组织随心脏的搏动而搏动，称为肺搏动，其与肺实变的程度有关。

1.6 碎片征（shred sign）（图9）

当实变肺组织与充气肺组织分界不明确时，二者之间所形成的超声征象称为碎片征。

1.7 肺点（lung point）

随着呼吸运动，在实时超声下所见肺滑动存在与肺滑动消失交替出现的分界点称为肺点。肺点是气胸的特异性征像，可准确定位轻-中度气胸时气体边界所在的位置，但重度气胸时无肺点。

图7

图8

图9

1.8 双肺点（double lung point）

由于病变程度或性质不同，在肺脏超声影像的正常肺与异常肺之间可形成一明显的分界点，称为双肺点，既往认为是湿肺的特有超声征象。

1.9 沙滩征（sandbeach sign）（图10）与平流层征（stratosphere sign）

在M 型超声下，正常肺脏可见由胸膜线上方波浪线样的线性高回声与胸膜线下方由肺滑产生的均匀颗粒样点状回声共同形成的一种类似海滨沙滩样表现的超声影像，称为沙滩征或海岸征（seashore sign）。当肺滑消失时，如气胸等，则胸膜线下方的颗粒样点状回声被一系列平行线所替代，称为平流层征或条形码征（barcode sign）。

图10

2 正常小儿肺部超声表现

正常小儿肺组织在B 型超声下，胸膜线与A-线均呈清晰、光滑、规则的线性高回声，彼此等间距平行排列，由肺野浅部入深A-线回声逐渐减弱至消失；无（出生3～7d后）或可有零星B线（生后3 ～7 d 内），但无AIS、胸腔积液和肺实变等超声征象；在实时超声下可见肺滑动，在M 型超声下则表现为沙滩征。

3 新冠肺炎患儿的超声表现

新冠肺炎患儿的超声表现与其他病毒性肺炎的超声表现类似，主要表现为：

1）胸膜下多发肺实变，边界不规则，可合并支气管通气征，轻度肺实变可仅限于胸膜下，呈小范围、局灶性，这是患儿早期最常见的征象，重度则实变范围扩大，并可扩展至肺野深部；

2）实变处胸膜线增厚或不清晰， A线消失，肺滑动征减弱或消失；

3）肺内液体增多，主要表现为肺实变邻近肺组织B线增多。根据B线的宽度，可以提示间质性肺水肿可能（B7线），提示肺泡性肺水肿可能（B3线或融合性B线）；

4）胸腔积液：部分肺炎可有胸腔积液，多为少量，或呈局限性。

图11

4 肺超声在小儿新冠肺炎诊断中的价值

PCR的假阴性筛查可能有帮助[11]。

肺部一直被认为是超声检查的禁区，但是近年来陆续出现超声诊断RDS、肺炎、肺水肿等胸部疾病的应用报道，为临床开展肺部超声检查提供了借鉴。新冠肺炎患者肺部CT影像在早期阶段呈阴性或非典型性，然后随着疾病的进展才表现为弥漫散在的或磨玻璃阴影，对于早期的筛查CT有其局限性，肺超声下局灶性B线是肺部早期和轻度感染的主要特征，能够在病变的早期就被发现[9]。此外，便携式超声仪器携带方便，有利于床边超声的检查。对于新冠肺炎治疗监测及疗效评估，特别是多器官功能监测（心肺联合）、容量评估、呼吸机脱机的指导，超声也明显优于X线和CT。超声无电离辐射，对于隐匿性、体积较小、靠近胸膜下的病灶，超声比X 线更具优势，超声诊断小儿早期新冠肺炎的准确性较高。但是对于位置较深靠近中央的病灶，超声检查并不能准确给予诊断。另有报道称，典型COVID-19胸部CT表现的患者，其初始RT-PCR结果为阴性。5例患者经反复检测，RT-PCR结果均为阳性，若这类RT-PCR筛查为阴性的患者，通过肺部超声检查表现出典型的肺部炎症表现时，则肺超声结果对RT-

5 小结

COVID-2019新冠肺炎全球蔓延，截至2020年4月4日，全球累计确诊病例超过100万例，累计死亡超5万例，各国病死率最高达12%，防止轻症病人向重症及危重症病人转化是新冠肺炎救治的一大关键，早筛查、早诊断、早隔离、早治疗成为降低病死率的唯一救治指南，胸部影像学的使用在早期发现等方面发挥了很大作用。对于疑似感染新冠病毒的患儿（有症状或者无症状），常规使用肺部超声检查，可以早期发现隐藏在胸膜下的小病变，让疑似患儿早期得到隔离治疗，降低其成为传染源的机率，为新冠肺炎的全球流行防控工作能提供有力的支持。