890例前次剖宫产孕妇再次妊娠分娩方式选择的影响因素分析

周保锋，何卫东，孟龙

（十堰市妇幼保健院产科 湖北 十堰）

0 引言

前次剖宫产已成为再次妊娠剖宫产的主力军，而且急危重孕产妇很大一部分是前次剖宫产孕妇。剖宫产技术比较成熟，而早年的流行趋势等是造成疤痕子宫的重要原因之一。剖宫产率因不同区域、不同人文及生活方式，以及医疗水平的不同高达40%，部分大中城市医院甚至超过70%。

而二胎政策放开后，前次剖宫产再次妊娠孕产妇越来越多，怎么降低剖宫产率是产科研究热点。研究表面，剖宫产后再次妊娠分娩时，若无绝对医学指征，有阴道试产条件的，可以选择阴道试产同首次妊娠孕妇[1-2]。有文献报道，前次剖宫产再次妊娠的孕妇阴道试产成功率可达86%[3]，甚至更高[4-5]。流行病学调查研究阴道分娩有益与母儿双方，在促进母儿关系建立及产后恢复提供有力的保障[6-10]。而对前次剖宫产的产妇选择分娩方式的影响因素分析，目前报道较少，本文通过对本地区影响因素进行调查分享，分享如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年在我院住院分娩的产妇为研究对象，890例因前次剖宫产再次手术的产妇为研究组，选择820例同时期第二胎行阴道分娩的产妇为对照组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：能正确理解并完成调查问卷；剖宫产指征为前次剖宫产；产前检查无异常；均为分娩次数≥2次。排除标准：首次妊娠；高位妊娠；妊娠严重合并症；妊娠并发症；不能配合调查；本研究经本院伦理委员会批准实施，所有患者均知情同意并签知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 产妇基本情况调查

采用自制的调查问卷30个选项，对调查对象和其家庭的一般情况进行调查，问卷现场作30分钟独立完成。

1.3.2 前次剖宫产诊断

前次剖宫产属疤痕子宫范畴，子宫肌瘤手术或宫角妊娠等妇科疾病手术引起的子宫疤痕均属疤痕子宫。前次剖宫产均指由分娩前由剖宫产引起的。

1.4 观察指标

两组产妇的基本情况包括年龄；体重；文化程度；对分娩方式选择的影响的人；孕期是否接受正规健康教育；是否二次以上分娩；对分娩方式的关注次数；产时自信心不足。研究组加入首次选择剖宫产的原因；前次剖宫产再次妊娠后是否愿意尝试阴道试产；剖宫产术后再次妊娠阴道试产（tial of labor after cesarean section, TOLAC）是否了解；TOLAC失败能否接受等。对分娩方式选择影响的人包括家人、朋友、医务人员。孕期是否接受正规健康教育是指：产前从未经过医务人员定期获取分娩知识[11]。产时自信心不足是指不相信自己能顺利分娩，担心中途不耐受疼痛、胎儿缺氧、中转剖宫产等结果[12]。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示（±s），比较采用t检验,计数资料用频数表示，采用χ2检验，P＜0.05有统计学差异。采用Logistic回归进行多因素分析以P＜0.05判定差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 对分娩方式选择影响的单因素分析

研究组选择剖宫产的影响因素有：文化程度高于专科，怕痛，产时不自信，选择吉日，接受正规孕期健康教育，家人影响与对照组相比差异明显P＜0.05。这几方面均为剖宫产原因的主要原因。分娩方式产前关注的次数二组无明显差异P＞0.05,详见表2。

2.2 前次剖宫产再次妊娠对阴道试产的认知情况

890名前次剖宫产再次妊娠孕妇对TOLAC的认识情况统计见表3，首次剖宫产社会因素剖宫产可占34.04%，知晓率仅仅11.01%，愿意尝试TOLAC的仅仅9.55%。对TOLAC失败能接受的仅仅8.99%。

表2 分娩方式影响因素单因素分析 例（%）

表3 前次剖宫产再次妊娠对阴道认识情况统计 ( 例 )

2.3 影响分娩方式选择的Logistic回归多因素分析

将文化程度高于专科，怕痛，产生不自信，选择吉日，接受正规孕期健康教育有统计学意义的危险因素作为自变量，以顺产和剖宫产作为因变量进行Logistic行回归分析，OR＞1为危险因素。分别得剖宫产的独立危险因素：文化程度≥专科、疼痛不耐受、产时不自信、选择吉日、接受正规健康教育及家人影响，详见表4、表5。

表4 自变量及因变量赋值说明

表5 影响分娩方式选择的Logistic回归多因素分析

3 讨论

2018年的一项研究表明[13]，中国平均剖宫产率高到48.7%，成为世界上剖宫产率最高国家之一。近年我国医疗生平在不断提升，剖宫产率却居高不下，特别是社会因素，无指征剖宫产人数增多，与地域、文化等密切相关。本文研究可以看出本地区社会剖宫产率占剖宫产人数的34.04%多，明显高于国内学者[14]的统计数据。

产科是高风险科室，剖宫产率居高不下，与医务人员的水平以及地方特色文化有关密切相关。带来的后果是在二胎开放后，前次剖宫产人数剧增。虽然前次剖宫产很多专家共识提出不是阴道分娩的绝对禁忌症，但就目前开展的情况来看，在地市级医院并不理想。通过本文对前次剖宫产再次妊娠孕妇调查看出，产妇对TOLAC知晓率仅仅11.01%，愿意尝试TOLAC的仅仅9.55%。对TOLAC失败能接受的仅仅8.99%。产前宣教还是做的不够理想。面对TOLAC失败后仅8.99%的人群原因接受也对我们提出了更高的要求。

我国学者[15]在2005年已经提出疤痕子宫再次妊娠阴道分娩率高。同时提出不是所有病历适合，资料显示[16]：对子宫下段纵切口、体部剖宫产、伤口愈合不良及2次以上剖宫产者，不论妊娠间隔多久，都应选择剖宫产终止妊娠。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的风险客观存在，均在试产前充分告知。同时必须有想配套的急救设备、技术、专职抢救人员才能进行TOLAC,避免试产过程中发生严重并发症。有研究表明[17]无论试产成功失败，均有发生子宫破裂、新生儿重度窒息的事情。

综上所述，医务人员在做产前检查时要充分评估孕妇临床资料、一般情况、孕期需求、孕妇及家属的心理精神因素，针对性普分娩相关知识，明确那些前次剖宫产再次妊娠的孕妇符合TOLAC，针对性的宣教指导，才能从更本身提高成功率，也降低剖宫产率及术后并发症的发生。