手术清理联合活动外固定架治疗肘关节创伤后异位骨化疗效分析

张 帆，李 娜

异位骨化是成骨细胞出现于软组织而形成的骨组织，该情况大多发生在关节周围，好发于神经麻痹、局部创伤、脑损伤等患者，临床机制尚不明确，但据已有报道，该病的诱因及病因相对较多[1-2]。患者临床早期表现为局部明显肿胀疼痛，存在不同程度的关节活动受限。由于钙离子在骨骼系统中有所沉淀，常常导致患者并发不同程度的骨质疏松[3]。传统治疗异位骨化的方法为肘关节固定术，但临床长期疗效并不理想，同时由于部分患者术后不能进行有效、系统的康复训练，导致患者术后存在较多临床并发症[4]。前瞻性研究2016年10月—2018年1月湖北省汉川市人民医院收治的116例肘关节创伤后异位骨化患者，并进行手术清理联合活动外固定架治疗，取得了较好的临床效果。

临床资料

1 一般资料纳入标准：患者经诊断均患有不同程度的创伤后异位骨化疾病，且非手术治疗无效；经检查后显示肘关节存在基本骨性结构；依从性较好。排除标准：患者有明显骨质疏松；肘关节出现感染；精神不正常无法配合治疗；依从性较差。116例患者采用随机数字表法分为内固定复位组及活动外固定架组,每组58例。内固定复位组男性35例，女性23例；年龄34～46岁,平均40.4岁,平均住院时间(13.5±1.3)d。原始损伤部位：肱骨髁间骨折11例，肘部三联征19例，尺骨鹰嘴骨折6例，肘关节脱位14例，其他部位骨折8例；致伤原因：道路交通伤20例，机械损伤16例，高处坠落伤13例，殴打伤9例。Hastings分型：ⅡA型8例，ⅡC型14例，ⅢA型14例，ⅢC型22例。活动外固定架组男性32例，女性26例；年龄44～46岁,平均45.3岁,平均住院时间(10.3±1.7)d。原始损伤部位：肱骨髁间骨折13例，肘部三联征18例，尺骨鹰嘴骨折7例，肘关节脱位13例，其他部位骨折7例；致伤原因：道路交通伤20例，机械损伤16例，高处坠落伤13例，殴打伤9例。Hastings分型：ⅡA型9例，ⅡC型12例，ⅢA型16例，ⅢC型21例。两组患者基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院伦理委员会批准(医伦20160320)。

2治疗方法患者伤后即入院，进行常规消肿等治疗措施，符合异位骨化成熟三期(局部肿胀减轻、硬性包块明显、X线片检查可见骨化影、碱性磷酸酶含量升高、骨扫描为阳性)或二期(局部肿胀减轻、硬性包块明显、X线片检查可见清晰的骨结构、碱性磷酸酶含量正常、骨扫描为阴性)方可进行手术治疗[5]。术后固定方法如下，两组患者手术操作均由同一医师完成，避免了医师技术差异对手术疗效的影响。

内固定复位组(手术清理联合内固定复位)：取仰卧位，进行局部麻痹，缓慢切开创伤部位，用金属螺钉、骨板对手肘断骨进行内固定，然后通过针拔等方式进行复位，随后在手肘骨折部位插入钢针，同时行C臂机透视检查。 清理阻挡结构及增生组织，使用直径为1.5mm克氏针钻进转轴，参考旋转轴在肱骨侧固定针的方向上进行旋拧，旋开尺骨，侧固定器与活动外固定器连接，拉出旋转轴定位针再次确认骨赘被彻底清除，局部骨赘清除情况根据X线片检查结果判定。

活动外固定架组(手术清理联合活动外固定架)：该组患者术姿、麻醉方式、手术清理方法同内固定复位组。通过外侧入路进入肘关节，缓慢分离局部神经组织，处理创伤部位并调整解剖关系，通过X线检查获知对合关系，使用外固定架对患肢局部进行固定处理。术后清理方法同内固定复位组。

3观察指标对患者伸直受限角度、屈曲角度、旋前角度、旋后角度等进行分析。治疗前和术后30d，采用肘关节功能评分(MEPS)标准对患者疼痛、关节活动度、关节稳定性进行综合评分，评估肘关节功能恢复现状，该量表评分区间0～100分，得分越高表示患者肘关节功能相对越好。根据患者治疗后MEPS评分情况评估临床疗效，分为优(≥90分)、良(75～89分)、可 (60～74分)、差(<60分)[6]。

5结果肘关节异位骨化至再次进行手术的时间间隔比较，活动外固定架组(92.14±5.16)d短于内固定复位组(105.25±3.11)d。活动外固定架组(3例，5.17%)患者复发率低于内固定复位组(10例，17.24%)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后比较，活动外固定架组患者屈曲、旋前指标显著高于内固定复位组患者，伸直受限显著低于内固定复位组患者，疼痛、关节活动度显著高于内固定复位组患者(P<0.05)，两组患者疗效构成比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

表1 两组患者手术前后肘关节伸屈角度比较

表2 两组患者治疗前后MEPS评分比较分)

表3 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

讨 论

目前，肘关节异位骨化的发病机制尚不明确，大多学者认为创伤后肘关节异位骨化的发病机制主要与骨形成蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)信号转导失调有关。BMP作为局部诱导剂可释放、诱导成肌细胞分化为成骨细胞使新骨形成[7-9]。活动外固定架组住院时间、愈合时间显著少于内固定复位组，分析可能原因，异位骨化的形成是骨细胞群在特定生理环境下，发生的类似骨折愈合过程。其与自身的成骨能力密切相关，活动外固定架可通过控制肘关节内侧、外侧关节，保护外侧副韧带，达到减弱自身成骨能力的目的[9]。术中清创或冲洗则可有效防止诱导因子反复刺激局部创伤组织。手术清理可清理关节腔，清除异位骨化、增厚关节囊，缩小关节腔的受力面积，达到减轻患者疼痛的目的，增加了患者的术后活动度[10]。

治疗后比较，活动外固定架组屈曲、旋前指标及疼痛、关节活动度显著高于内固定复位组，原因可能在于活动外固定架可在对关节间隙进行适当程度的牵开时，保持肘关节稳定性，很大程度上帮助术后肘关节的功能锻炼[11]。当手术时肘关节处于闭合状态,支架的放置对患者关节活动度、关节稳定性及早期肘关节的功能锻炼可起到积极的促进作用[12]。 活动外固定架组治疗优良率显著高于内固定复位组，原因可能在于手术清理联合活动外固定架方式在进行手术时，极大程度拉伸了肘关节的周围韧带，让局部挛缩的关节组织能更好得到舒展。