非手术治疗桡骨远端骨折累及中间柱对前臂旋转的影响研究

王洪超，张明伦，高志方，潘 新

桡骨远端骨折是所有肢体骨折最常见的损伤之一，其中41%～50%涉及桡骨远端的特殊表面[1]。目前，桡骨远端骨折有许多分型。每种骨折分型均有其自身的优点。Rikli和Regazzoni[2]提出了一种三柱生物力学结构，将桡骨远端分为桡侧柱、尺侧柱和中间柱，以引导手术固定。在他们的理论中，中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成，这对于传递手腕负荷至关重要。解剖学上，三角纤维软骨复合体(TFCC)起源于桡骨半月切迹与尺骨茎突[3-4]。这意味着桡骨半月切迹与尺骨茎突的任何不协调可能导致桡骨远端关节(DRUJ)的疼痛或功能障碍[5]。许多研究报道，桡骨远端骨折需要解剖复位、坚强固定和早期功能锻炼，这同其他关节内骨折治疗标准一样[6]，尤其是桡骨远端中间柱的骨折。研究普遍认为，解剖结果与功能结果之间存在密切关联[2]。但是，据查阅文献，很少有证据表明中间柱骨折与腕关节功能之间存在相关性。因此，笔者对2015年1月—2018年12月山东大学齐鲁医院收治的104例经非手术治疗的桡骨远端骨折患者资料进行回顾性病例对照研究，分析涉及中间柱骨折OA分型(C1，C2)与(A2，A3)的52例桡骨远端骨折患者的临床资料。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：桡骨远端骨折患者分类，涉及中间柱骨折OA分型(C1，C2)与(A2，A3)；既往无手腕疾病史；均接受非手术治疗。排除标准：年龄>70岁或年龄<14岁；手术治疗的桡骨远端骨折；未涉及下桡尺关节脱位；拒绝进行随访评估；开放性骨折或多处骨折。

104例患者中男性41例，女性63例；年龄25～66岁，平均52.5岁。18例患者为A2型骨折，34例为A3型，18例为C1型，34例为C2型。51例患者伴有尺骨茎突骨折。按照骨折位置分为两组，52例为累及中间柱骨折组(病例组)，52例为未累及中间柱骨折组(对照组)。两组在年龄、性别、骨折侧端和尺骨茎突骨折方面差异无统计学意义(见表1)。根据AO/ASIF系统对桡骨远端骨折进行分类。患者行对抗持续牵引骨折远近端后，石膏固定在掌屈尺偏位。本研究获得山东大学齐鲁医院伦理委员会批准(MJ0075362)。

表1 两组患者一般资料比较

2 研究方法

患者在术后3个月和12个月时重新进行临床评估。患侧和健侧功能的临床评估主要参数是腕部和前臂的活动度(伸展、屈曲、径向偏离、尺骨偏离、旋后和旋前)。根据标准指南[7]评估腕部和前臂活动度。研究员分别对每个活动度的测量独立执行3次，取其平均值进行分析。记录的数据是患侧与健侧相比的百分比。以相同的方式测量和记录握力。采用治疗后立即和最后一次随访时拍摄的X线片来测量射线照相参数(见图1、2)[8]。测量参数包括掌倾角、尺偏角和关节脱位。在这项研究中，笔者将关节脱位定义为一个独立因素，并用它来区分是否存在涉及中间柱的骨折。X射线由1位骨科主治医师测量3次，取其平均值用于统计分析。在最后一次随访中，进行握力、手臂、肩膀和手(DASH)评分的差异分析，Gartland和Werley评分以及VAS评分用于评估腕部功能[9]。

3 统计学分析

应用SPSS 23.0统计软件进行分析。连续变量包括年龄、ROM、关节脱位，握力、VAS和DASH评分。计算连续变量的平均值，标准偏差和95%置信区间。使用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验比较连续变量的差异。使用卡方检验或Fisher精确检验评估分类变量。进行Pearson相关分析以评估关节脱位和活动度的关联。线性回归分析用于评估放射学参数与临床结果的关联。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组患者随访12～24个月，平均15.4个月。两组间旋前、旋后ROM差异均有统计学意义(P=0.000；P=0.008)。两组之间DASH评分(P=0.024)差异有统计学意义(见表2)。关节脱位与内旋ROM呈负相关(r=-0.360，P=0.000)。线性回归分析结果显示只有内旋的ROM与关节脱位有显著关系(β=-6.327，P=0.001)。典型病例见图1、 2。

表2 两组患者放射学参数及临床指标比较

组别握力DASH评分(分)VAS评分(分)Gartland和Werley评分(分)病例组(n=52)86.2±5.413.0±5.81.0±1.03.71±1.52对照组(n=52)87.7±4.811.0±4.21.0±1.03.63±1.59P值0.1750.0241.0000.794

讨 论

近年来，很少有关于中间柱桡骨远端骨折方面的研究报道。从三柱理论的角度来看，月骨负荷骨折应归类为中间柱断裂。掌侧锁定钢板治疗远端桡骨远端AO型C型骨折的研究中，Lv等[1]报道月骨负荷骨折在术后早期的临床疗效较差，关节脱位和ROM之间存在统计学上的负相关关系。这意味着关节脱位的位移越多，前臂的旋转功能越差，结果与以前的研究一致。Swart等[10]在手术治疗桡骨远端骨折后发现，通常在最初的3～6个月内旋后功能改善更快。鉴于解剖结构，桡骨半月切迹构成中间柱。作为TFCC锚的桡骨半月切迹可能在DRUJ稳定性中起重要作用[3]。当涉桡骨半月切迹的移位骨折碎片明显改变了TFCC的张力时，会产生前臂的旋转功能障碍。此外，移位的碎片可能导致DRUJ的关节不协调并危及前臂的旋转[4,11]。有研究报道，由于周围软组织张力的变化，尺骨头的错位可能导致旋前受限[12]。Benabid等[13]证实，移位的桡骨远端骨折可能会对TFCC造成压力，这可能导致前臂旋前和(或)旋后脱位。Delclaux等[14]发现桡骨远端骨折畸形愈合的患者在矫正截骨术后基本上改善了腕关节旋转功能。

除了骨折形态和骨折移位外，尺骨茎突骨折的存在被认为是与桡骨远端骨折相关的DRUJ不稳定的易感因素[15-16]。本研究的目的是分析桡骨远端骨折的临床资料和放射学参数。在这项研究中，两组间旋前和旋后的ROM存在显著差异(P=0.000；P=0.008)。这也表明，涉及中间柱的桡骨远端骨折的DASH评分较差。一些作者认为伴有桡骨远端骨折的尺骨茎突骨折与腕部结构相关，并有可能增加DRUJ不稳定的风险[17-18]。然而，越来越多的研究表明，尺骨茎突骨折很大程度上不会影响远端桡骨骨折患者的腕关节功能[19-21]。由于目前关于合并尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折腕关节功能有无影响存在争论，因此笔者尽可能控制了两组之间可能存在的相关影响因素，发现两组是否合并尺骨茎突骨折对腕关节功能无明显差异(P=1.00)。

这项研究有几个潜在的缺点：(1)回顾性研究存在选择偏倚和有限的临床数据；(2)参数测量存在一定的主观偏差[22]，基于X线和(或)CT扫描的AO亚分类也可能存在不一致，导致影响本研究的结论；(3)如何避免ROM测量的可变性问题仍然无法完全解决。Hohmann等[23]报道，根据美国社会手法治疗师协会建议的标准化方案，准确、有效和可靠地使用测角器。因此，笔者使用角度计测量手腕ROM遵循标准准则，以减少可变性。

研究证明，桡骨远端骨折涉及中间柱骨折对患者前臂旋转功能具有重要影响作用。研究还表明，涉及中间柱的桡骨远端骨折患者的DASH评分较低。然而，本研究仍有几种偏倚风险。需要进一步研究以更好地理解涉及远端中间柱的骨折患者的解剖学、功能和放射学参数之间的复杂关系。