早期系统康复联合髓内钉治疗肱骨近端骨折的效果观察

徐 丹，王华松，黄礼群，赵力力，陈 家，黄一拯，张 芳，柳 静

肱骨近端骨折是指肱骨大结节基底部以上的骨折，约占全身骨折的5%[1]。可发生于任何年龄，以中老年人居多。肱骨近端骨折以往多采用非手术治疗、石膏外固定。肩关节长时间制动后，肩关节活动度及肩周肌肉肌力会有不同程度的下降[2]。髓内钉内固定具有手术时间短、切口小、创伤小、软组织损伤少、出血量少、固定牢固、并发症少等优点，是一种治疗肱骨近端骨折的有效手段，适用于Neer两部分和Neer三部分骨折，能较好地恢复肩关节的整体功能，且并发症发生率较低，可允许术后早期进行功能锻炼[3]。临床上，部分患者未得到良好的、系统的康复治疗，肩关节功能恢复不满意，且遗留关节慢性疼痛，因而降低了手术疗效。本文探讨在髓内钉治疗肱骨近端骨折的基础上增加早期系统康复治疗疗效，为临床治疗提供参考依据。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2016年3月—2018年3月在笔者医院行髓内钉治疗的肱骨近端骨折患者66例，均为单侧闭合骨折。按Neer分型，两部分骨折31例，三部分骨折35例。伤后至手术时间2～7d。根据是否进行早期系统康复治疗分为对照组(30例)和康复组(36例)。对照组男性13例，女性17例；两部分骨折15例，三部分骨折15例；平均年龄(55.77±15.18)岁；伤后至手术时间(4.23±1.14)d。康复组男性19例，女性17例；两部分骨折16例，三部分骨折20例；平均年龄(56.30±15.60)岁；伤后至手术时间(4.43±1.19)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。

2 治疗方法

两组患者入院后均给予常规治疗及护理，并且由同一组医师实施髓内钉固定手术。康复组患者由同一组康复治疗师对其进行围手术期康复指导，并在术后早期进行系统康复治疗；对照组患者术后进行自我锻炼。具体如下。

2.1术前心理康复 手术前即告知患者髓内钉固定手术切口小、时间短等优势，以及术后积极的康复锻炼对肩关节功能恢复的重要性，安抚患者。同时也给患者及家属强调肩关节康复的长期性，一般需要6～12个月的康复才能获得显著效果，这样可以使患者做好充分的思想准备，建立康复的信心[4]。为了提高治疗效果，手术医师有必要向患者及家属告知功能康复的重要性，积极督促患者长期、系统地康复锻炼，以期在最佳的康复时限内尽可能恢复患者的关节功能和生活质量。

2.2术前康复指导 (1)教患者及家属颈腕固定带的佩戴方式及注意事项：肩关节始终保持中立位，禁止患者手术侧肩关节活动；(2)术后在患侧上肢利用三角枕作为支撑呈半卧位的睡姿会感觉舒适。

2.3术后康复 术后康复治疗包括三个阶段：被动-辅助功能锻炼阶段，主动功能锻炼阶段和加强功能锻炼阶段。

第一阶段：被动-辅助功能锻炼(术后麻醉苏醒后开始-术后2周)。(1)术后麻醉苏醒后即可开始进行：①手握拳-松开-握拳练习以促进血液循环，500个/d；②平卧在床上时肩肘关节下垫三角枕支撑，减轻手术部位牵扯痛。(2)术后第2天康复治疗师到患者床边指导患者进行：①佩戴颈腕固定带进行钟摆样运动[5]：患者弯腰使躯干与地面平行，患侧上肢放松,与躯干成90°，用健侧手托住患侧前臂做向前-向体侧；向外-向内运动，10次为1组，上下午各练习1组；②在颈腕固定带内屈肘90°进行前臂的旋前旋后练习，20～30次为1组，上下午各练习1组；③肘关节屈伸练习：被动肘关节屈伸，20～30次为1组，上下午各练习1组，再在康复治疗师的助动下进行此运动，逐渐过渡到健侧手助力下的肘关节屈伸练习再到主动的肘关节屈伸练习。(3)第3天开始肩关节被动活动，前屈上举:患者去枕仰卧，患侧臂屈肘90°放于体侧(休息位)，治疗师一手托住患侧肘关节，一手握紧患者大拇指及大鱼际肌在肩胛平面上做缓慢、无痛、范围<90°被动的前屈，前屈过程中出现疼痛时，逐渐回到休息位，重复5次为1组，上下午各练习1组。(4)术后理疗：局部冷疗(温度为7～10℃)15min，每日2次。(5)术后1周内遵医嘱按时使用止痛药物，及时听取患者的主诉，若有患者对疼痛感难以忍受，可按需给予止痛药或调整颈腕固定带的位置，减轻患者疼痛感。(6)出院康复计划指导：患者术后5～7d出院后按康复计划进行居家康复，并要求患者定期到骨科和康复科复诊。

第二阶段：主动功能锻炼阶段2～6周。术后2周开始健侧肢体辅助患侧的肩关节活动：此时肩关节外展，前屈控制在90°以内，逐步加大活动范围，术后2～6周修复组织基本愈合，做X线片检查后进行主动功能锻炼，可对患肢进行前屈、后伸、内外旋等运动，并且逐步增大活动范围。早期关节活动范围不宜过大，如前屈上举不超过90°，骨折尚未稳定时(2～4周)，锻炼范围应以疼痛耐受且无明显肌肉对抗为限。每日锻炼次数视患者具体情况而定，通常6周内每天2～4次，6周后锻炼次数可逐渐增加，功能恢复不满意时及时调整康复计划，增加锻炼强度和频率，必要时提前口服止疼药物。

第三阶段：加强功能锻炼阶段6～12周。手术6周以后增加肌肉牵拉练习及抗阻增强练习，鼓励患者用患肢进行日常的生活但禁止剧烈运动，视患肢情况利用重物或者弹力带进行抗阻力练习。手术3个月后进行肩关节周围力量练习和协调性练习，结合日常生活活动逐步恢复肩关节功能。

3 观察指标

观察术后肩关节VAS评分[6]。随访术后12个月Constant-Murley肩关节功能评分[7]，总分为100分：其中疼痛15分，日常生活能力20分，活动度40分，三角肌力量25分，评分越高表示肩关节功能越好。随访肩关节前屈上举、体部外旋、外展外旋角度。随访骨折愈合时间参考吴在德主编《外科学》[8]：患者的临床症状、体征消失，X线片显示骨折处连续性骨痂已经形成，骨折线模糊，外固定解除后，上肢可平举1kg重物1min。观察两组患者术后骨折再移位、创口感染、骨折不愈合、肱骨头坏死、内固定松动折断、神经损伤等并发症发生率。两组患者的评定均由康复医师和骨科手术医师共同完成，取平均值。

4 统计学分析

结 果

1 VAS评分

康复组患者术后1d、3d、7d、2周、4周VAS评分均较对照组显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者术后VAS评分比较分)

2 肩关节Constant-Murley评分、肩关节活动度、骨折愈合时间

康复组术后12个月的 Constant评分，肩关节前屈上举角、体侧外旋角、外展外旋角均高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。康复组骨折愈合时间少于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者肩关节术后12个月Constant-Murley评分及关节活动度比较

3 并发症

两组患者术后均未见骨折再移位，无创口感染、骨折不愈合、肱骨头坏死、内固定松动折断、神经损伤等并发症发生。

讨 论

近年来，人们对损伤修复程度的要求逐渐提高，痛苦少、损伤小、影响少或者不影响美观的微创手术越来越受到推崇，通过手术获得坚强固定，从而能够尽早地进行术后康复锻炼并达到功能恢复。闭合复位髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折固定牢固，创伤小，越来越受到医患双方的青睐。肩关节术后进行康复治疗对提高患者的恢复程度发挥了积极的作用，提高了患者对医师的信心，帮助患者尽快回归正常的生活，同时防止患者急于求成而做出影响肩关节疼痛的动作，影响康复效果[9]。但术后何时开始康复治疗目前尚无定论。

本文对30例髓内钉固定肱骨近端骨折的患者进行早期系统的康复并有针对性地制定居家康复计划，有效减轻肩关节术后疼痛，改善肩关节活动度和肩关节功能，促进骨折愈合，并且没有不良反应，无患者出现并发症，疗效较好。康复治疗前应首先建立医患之间的相互信任，尽量稳定患者的情绪，让患者了解自己的病情，使其更好地配合各个阶段的康复治疗。对照组患者早期康复疼痛较多，这与康复组应用冷疗和无痛性练习技术有关。冷疗有效减轻术后肿胀和疼痛[10]。由于肱骨近端骨折常涉及大小结节，同时外科颈骨折靠近肱骨上端，牢固固定比较困难，因此系统康复的早期锻炼应避免由于肩袖肌肉主动收缩而造成结节骨折移位。早期的康复行肩关节被动运动前，康复治疗师向手术医师了解术中的情况，运动必须由康复治疗师进行，动作应平稳缓和，不引起明显的疼痛和肌痉挛，避免因暴力而引起新的损伤，特别是术后第一次床边康复，康复治疗师始终在患者身边给予帮助和保护，尽量做到无痛或少痛，并密切注视患者的表情，稍有不适，立即终止练习。对于被动活动的角度应参考书中记录的安全活动范围，并根据患者的年龄、伤情及其全身情况制定康复方案。康复从手术后即开始，随着时间的推移，康复手段的实施会有所改变，从刚一开始的止痛为主到逐渐转变为以恢复功能为主[11]。患者出院后继续按照康复计划进行家庭康复，术后的居家康复是康复计划的重要组成部分[12]。早期功能锻炼，使骨折端有生理性应力刺激是促进骨折愈合的方法，在稳定的固定下才可保证早期无痛地进行功能锻炼，而积极的功能锻炼又能促进血液循环及骨折的愈合[13]。改良后的肩关节锻炼有益于骨折断端及加压作用，维持骨折断端的微动，刺激成骨细胞增殖，缩短骨折愈合时间[14]。本研究也发现早期系统康复治疗可以有效缩短肱骨近端骨折的愈合时间。肱骨近端骨折康复治疗的原则是早期开始，循序渐进，由被动运动到主动运动，活动范围由小到大。同时应注重个性化的康复治疗程序，并在具体实施过程中进行修正和改良。本研究采取先被动训练后主动训练的渐进式康复锻炼，使患者关节能力逐渐恢复至伤前状态，可提高患者对疼痛的耐受力，降低并发症发生率。

综上所述，早期系统康复治疗可有效地减轻肱骨近端骨折髓内钉固定术后肩关节的疼痛，可显著改善肱骨近端骨折术后患者肩关节的功能和关节的活动度，并且促进骨折的早期愈合，安全有效，可作为术后干预治疗的重要组成部分[15]。由于早期康复介入，循序渐进，练习规范，调动了患者的积极性和主动参与性，使手术与康复更加融合。肱骨髓内钉固定肱骨近端骨折进行早期系统康复治疗有积极作用，有较高的临床价值。