胫骨平台(Schatzker Ⅴ型)骨折术后康复的临床研究

陈 家，徐 丹，汪国栋，刘曦明

胫骨平台骨折术后发生膝关节僵硬、活动受限在临床较为常见，其发生原因与受伤时伸膝装置受损、关节面损伤、外科手术过程中局部软组织破坏有关[1]。骨折术后的膝关节制动时间超过3～4周，可造成一定程度的永久性关节僵硬。对于大多数胫骨平台骨折来说，早期坚强内固定和关节活动，可望最大限度地恢复膝关节的活动范围[2]。本研究回顾性分析2009年7月—2018年1月笔者医院骨科收治的胫骨平台(Schatzker Ⅴ型)骨折68例，旨在探讨早期康复训练的效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)经CT、X线片检查及医师确诊为胫骨平台骨折；(2)均进行内固定手术治疗；(3)年龄25～63岁，临床资料完整，患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并有严重血管、神经损伤；(2)合并有同侧下肢其他部位骨折；(3)合并交叉韧带断裂及半月板Ⅲ度损伤；(4)重度骨质疏松；(5)陈旧性胫骨平台骨折；(6)既往有膝关节功能障碍；(7)存在意识、精神障碍者，无法进行正常沟通；(8)妊娠或哺乳期患者。

本组患者68例。根据术后开始康复时间不同分为3组，A组18例，B组22例，C组28例。三组患者性别、骨折类型、骨折原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2 治疗方法

2.1手术方法 术前完善相关检查排除手术禁忌证，于伤后2周内进行手术治疗。腰麻加连续硬膜外麻醉后，取仰卧位，取膝关节前外侧及前内侧手术入路，复位骨折，恢复关节面平整，关节面下空腔以同种异体骨植骨，选择合适接骨板行内固定。合并有膝关节内外侧半月板损伤及副韧带损伤，需行相应修复。术中屈曲膝关节至120°，骨折稳定无移位，内固定无松动。

2.2术后康复 三组患者术后均将患肢抬高约30°，局部冷疗10～15min/次，2次/d。术后6～8h可行患肢股四头肌及腘绳肌功能锻炼。每2h 1次，5～10min/次。待麻醉恢复后行股四头肌神经肌肉电刺激，30min/次，2次/d。可逐步行下肢直腿抬高活动。术后48h内使用抗生素。术后第2天拔除引流管，复查膝关节正侧位X线片及膝关节CT三维重建。

A、B、C组患者分别于术后2周、1周和第1天进行膝关节屈伸功能锻炼。在康复医师辅助下，被动活动患侧膝关节，初始第1天可屈曲膝关节30°～45°，上午下午各1次，2～3周，活动度数逐日增加，以患者疼痛可耐受为度。训练期间记录患者最大屈伸幅度，根据其耐受程度调整膝关节屈伸幅度。术后3周，患者进行膝关节屈伸主动运动，屈伸时维持10s，持续实施10次屈伸为1组，3组/次，每周根据患者实际屈伸幅度及耐受状况增加5°～10°，根据患者骨痂形成情况，酌情增加训练频率。术后6周开始辅助患肢抗沙袋(3kg)屈膝屈髋训练，5组/次，2次/d，根据恢复情况逐渐将沙袋重量增加至8kg，训练组次数增加至30组/次。可酌情实施助行器或拐杖辅助下地行走，行走时注意姿势正确。术后3～6个月实施主动压腿、下蹲、负重训练等，直至正常行走屈至90度。

2.3术后随访 患者出院时制定康复计划，嘱咐患者在家中进行膝关节活动度和肌肉力量康复训练。嘱患者术后1、2、3、6、12个月门诊复查。根据复查结果调整康复计划。

3 观察指标

(1)比较3组患者康复运动前、术后随访12个月膝关节功能评分，参照美国特种外科(HSS)评分标准[3]，总分100分，分优、良、可、差4个等级，综合评分>80分为优；70～79分为良；60～69分为可；<60分为差。(2)比较3组患者康复运动前、术后随访12个月疼痛评分，采用VAS评分[4]：0分表示无痛；10分表示剧痛。(3)护理满意度：采用笔者医院自行设计的护理满意度调查表对患者进行调查问卷，分为满意、较满意、不满意3个等级。

4 统计学分析

结 果

1 膝关节功能评分比较

随访12个月后，三组患者膝关节功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组HSS 膝关节综合评分比较 [n(%)]

2 VAS评分比较

三组患者康复训练前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月进行随访，三组患者VAS评分相比康复训练前均明显下降，且组间差异有统计学意义(P<0.001)；两组间比较，B、C组VAS评分显著低于A组(P<0.05)；C组VAS评分显著低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 三组不同时间VAS评分比较分)

3 护理满意度的比较

三组患者对护理满意度为C组>B组>A组，且组间差异有统计学意义(P<0.001)；两组间比较，B、C组患者护理满意度明显优于A组(P=0.045和P=0.006)，C组优于B组(P=0.037)。见表4。

表4 护理满意度比较 [n(%)]

4 并发症发生比较

C组术后当天锻炼期间，未见伤口引流管出血量增加。随访12个月期间，三组患者无手术伤口感染、无复位丢失及内固定松动情况发生，也未出现关节僵硬、创伤性关节炎等并发症。

讨 论

胫骨平台骨折影响膝关节的功能和稳定性[5]。胫骨平台骨折术后并发症较多，常见并发症包括感染、关节僵硬、创伤性关节炎等[6]。手术治疗胫骨平台骨折只是治疗的一部分，术后早期积极正确的功能锻炼可有效减少并发症，提高临床疗效[7]。

术后功能锻炼是关节功能恢复的重要组成部分[8]。但是很多患者不愿意配合术后进行功能康复锻炼，或康复训练不能坚持执行，术后出现膝关节僵硬或者活动度丢失，达不到预期治疗效果[9]。术后功能恢复很大程度上取决于患者是否能够严格依照医护人员提供的康复功能锻炼方案执行[10]。本研究发现，胫骨平台SchatzkerⅤ型骨折术后当天、1、2周开始行膝关节屈伸活动，术后12个月三组患者膝关节功能均恢复良好。且随访期间，三组均未发生伤口感染、复位丢失及内固定松动，未出现关节僵硬、创伤性关节炎等并发症。尤其是C组术后当天开始康复训练未对伤口产生影响。但是本次研究发现术后随访12个月后，VAS评分C组B组>A组，差异有统计学意义(P<0.001)，可能是由于患者越早进行康复训练，膝关节功能恢复越佳，进而护理满意度越高。

综上所述，胫骨平台Schatzker Ⅴ型骨折坚强内固定术后，尽早行患肢功能康复锻炼，并不会对患肢膝关节功能恢复造成不利影响，且患者更容易接受。