内固定治疗复杂中足损伤合并踝关节骨折的疗效分析

张正超，何武兵，蔡鸿儒，郭立成，林 昊

人体中足由1～5跖骨基底、足楔骨、足舟骨、骰骨以及距骨、跟骨及足部背侧、跖侧多条韧带结构构成，其中包含跖跗关节、跗中关节及跗横关节3个关节区，中足是一高度适配的关节系统，正常解剖结构位置及形态维持足弓的稳定[1]，足弓塌陷会影响足部乃至整个下肢的力线分布。高能量外力损伤或复杂的运动损伤是导致中足损伤重要原因，每年发生率约为1/30 000，占全身骨折的0.4%[2]，临床上漏诊和误诊率高，尤其累及多个中足解剖结构的复杂中足损伤。其中复杂中足损伤同时合并踝关节骨折较为常见，此类足踝损伤的机制、诊断及治疗常为难点，预后不佳[3]。对于此类损伤，采取内固定手术治疗已逐渐达成共识[4]，内固定能有效恢复其结构稳定性，最大限度恢复关节稳定性和足踝功能[5]。本文回顾性分析2012年5月—2019年2月笔者科室收治采取内固定手术治疗且获得良好随访的27例合并踝关节骨折的复杂中足损伤患者资料。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)中足损伤同时存在踝关节骨折；(2)临床表现为中足、踝部肿胀、畸形、疼痛及活动受限，部分可见足底皮肤淤斑；(3)患者均行足部X线正、侧、斜位检查，踝关节X线正、侧、踝穴位片及足踝CT平扫三维重建，术前均予充分消肿，改善软组织情况；(4)受伤距手术时间3d～3周；(5)入院时及入院后身体无重大疾病；(6)对治疗中的药物无明显禁忌。排除标准：(1)手术时间距离受伤时间≥3周或<3d；(2)无法完整随访1年及以上；(3)全身系统疾病无法耐受手术。

27例患者男性17例，女性10例；年龄36～82岁，平均57.4岁。致伤原因：高处坠落伤7例，道路交通伤8例，步行损伤2例，重物砸伤10例。受伤至手术时间为 5～14d，平均 7.8d。根据Chiodo和Myerson三柱损伤分型[6]，结合横向的跖跗关节、跗中关节及跗横关节三关节分型及累及踝关节部位：两柱两关节区损伤合并双踝骨折2例，两柱两关节区损伤合并三踝骨折4例，两柱三关节区损伤合并三踝骨折7例，三柱两关节区损伤合并双踝骨折5例，三柱两关节区损伤合并三踝骨折6例，三柱三关节区损伤合并三踝骨折3例。

2 方法

2.1治疗方法 本组患者均采取内固定手术治疗。闭合性损伤急诊手法复位石膏固定，予药物消肿后行手术治疗。遵照先固定踝关节后足部顺序，由近到远固定跗横关节、跗中关节、跖跗关节，由内到外依次固定足内、中、外侧柱，恢复足踝解剖结构，手术治疗要点如下。

踝关节骨折：此类损伤先行固定踝关节，根据骨折类型决定手术入路。以三踝骨折为例。手术依次固定外踝、后踝及内踝。取健侧卧姿势，采取后外侧弧形入路并内侧入路的手术方法，固定外踝：采取弧形入路对后外侧跟腱旁切口，长8～10cm ，逐层切开，避开腓肠神经与小隐静脉。将腓骨肌支持带打断，显露外踝骨折端，清除骨折端血块、软组织，骨折处复位后，选择适合钢板进行固定。必要时使用皮质骨螺钉固定下胫腓联合关节。固定后踝：将后踝骨块及下胫腓后韧带充分显露 ，透视辅助下对后踝骨折进行复位，用空心钉或支撑钢板对复位处进行固定。固定内踝：更改体位，由健侧卧姿势改为仰卧姿势，于内踝作一弧形切口，暴露骨折端，复位后用克氏针临时固定，之后用空心钉进行固定。

跖跗关节损伤(Lisfranc骨折脱位)：取足背纵行切口(第1、2跖骨间)，切口一般始于舟骨中点，止于第二跖骨中点。逐层分离，显露趾短伸肌腱并牵开，必要时结扎足背血管分支，显露骨折脱位结构，先固定第一跖跗关节(常采用钢板固定),后依次第二跖骨与内侧楔骨(即lisfranc韧带走向)、第二跖跗关节、第三跖跗关节，内固定采用皮质螺钉或跨关节钢板。第4、5跖骨因其活动度较大，临床上复位跖跗关节后一般采用克氏针弹性固定。复位的标准：正位X线片示各关节排列整齐，内侧楔骨到第二跖骨内侧缘的间隙宽度<2mm，第二跖骨基底内侧缘与中间楔骨内侧缘应在一条直线上；斜位X线片示第四跖骨基底内侧缘与骰骨内侧缘应在一条直线上；侧位X线片示跖跗关节无移位，足纵弓横弓角度正常，距骨跖骨角≤15°[9]。

跗中关节损伤：此区损伤主要为楔骨骨折脱位，以第一楔骨脱位常见。由于楔骨形态不规则，单纯手法复位困难且难维持，手术取背侧纵行或斜行切口，以骨折脱位楔骨为中心，复位后用克氏针或皮质螺钉跨关节纵行或横行固定，对于多关节多楔骨间粉碎骨折，也可采用钢板跨关节固定。

跗横关节区损伤(Chopart关节)：跗横关节指距舟关节及跟骰关节。手术取足背纵行切口，累及踝关节骨折的也可采用内外侧踝关节切口延长，复位后常用皮质螺钉进行固定。尽可能达到解剖复位，恢复解剖关节结构及足弓，坚强固定利于术后良好愈合。对于距舟关节损伤，采用舟骨为中心的前内侧切口，复位距舟关节面及纠正足内翻，螺钉或钢板固定，复位后应检测关节稳定性，必要时予周围韧带肌腱加强缝合。跟骰关节构成足外侧纵弓，对足的外侧稳定性起重要作用。术中关键是恢复骰骨外侧缘的长度，可利用牵开器牵开恢复长度，根据骨折类型采用螺钉或钢板进行固定，必要时进行关节融合，对于中足骨缺损区，根据缺损大小必要时可用人工骨进行填充。

2.2术后处理 术后予预防感染、消肿、抗凝止痛等处理，鼓励患者早期活动足趾，逐步进行踝关节功能训练。术后2～3周开始非负重下关节活动，6～8周后开始负重训练，部分患者予支具或矫形鞋辅助负重训练。术后定期随访，根据X线片骨愈合的情况调整训练计划。踝部内固定在术后6～8个月取出，足部内固定螺钉及接骨板分别在术后5～6个月取出，外侧克氏针固定于术后6～8周拔除。

3 术后功能评价标准

按照美国骨科足踝协会(AOFAS)[7]中的“中足评分表”、“踝-后足评分表”[8]进行统计，并结合患者术前、术后的X线片，根据患者复诊时反馈有无疼痛、足部活动度、对鞋具的要求、最大步行距离、对地面的要求、步态以及影像学表现等7点进行评分以分析疗效，满分100分，两评分表评价内容均为优(90～100 分)、良(75～89 分)、可(50～74 分)、差(<50 分)。

结 果

患者术后电话及门诊随访12～22个月，平均17.3个月。随访期间摄足踝X线片，采用AOFAS中足评分表及踝-后足评分表对患者足踝功能进行疗效评价。根据评分表，本组患者中足评分优7例，良12例，可6例，差2例，优良率为70.37%。踝-后足评分优8例，良10例，可6例，差3例，优良率为66.67%。4例术后切口愈合欠佳并发感染,返院予清创抗感染治疗；2例出现术后螺钉松动，返院取出松动螺钉，未出现骨不连、内植物异物反应等其他术后并发症。典型病例见图1。

讨 论

中足由骰骨、三块楔骨、足舟骨及1～5跖骨基底部组成，中足骨骼形态复杂，形成的跖跗关节、跗中关节、跗横关节均是高度适配的关节系统，参与站立、行走、奔跑、跳跃等生理活动，并起到重要转接负重活动的作用。根据中足“三柱理论”,即由内到外分为内侧柱、中间柱及外侧柱，结合中足三关节解剖结构，临床上常用三柱三关节分型指导诊断及治疗。中足有许多重要的韧带结构，且大多位于跖侧，无法手术直视下修复，中足损伤易导致足弓塌陷，足部乃至整个下肢的力线分布继而改变，常引起创伤性关节炎等后遗症[10]。因此，对损伤的骨和韧带精确地解剖复位及稳定的固定以便让其在正常的位置上愈合是获得良好疗效的关键。临床上对中足损伤的治疗还没有受到足够的重视，尤其是复杂的中足损伤往往还合并其他部位的严重损伤，中足骨骼主要为松质骨，外层皮质骨薄且脆，这些部位当受到不同程度的损伤时易导致关节内骨折，且常为粉碎性、多关节多部位性。其中累及踝关节骨折的复杂中足损伤就是常见的一种类型，同时处理好踝关节骨折及中足骨折脱位是恢复术后足踝功能的治疗重点及难点。

1 复杂中足损伤解剖特点及临床分型

复杂中足损伤累及多柱多关节，徐向阳等[11]认为，由于严重、复杂的中足损伤日益增多，将中足损伤作为一个整体来分析和讨论是未来重要的方向。中足三柱结构每一柱可作为单独一个整体发挥功能，又能互相关联，一柱损伤，其他柱往往也会发生骨折或脱位。内侧柱由第一跖骨基底和内侧楔骨构成，活动度约为6°，可向背侧和跖侧移动约3.5mm，中间柱由第二、三跖骨基底部和3个楔骨构成，活动范围小，外侧柱包含第四、五跖骨、外侧楔骨、骰骨及其构成侧跖跗关节。骰骨是最重要的骨性结构,起外侧骨性支撑作用。外侧2个跖跗关节的活动度是另3个跖跗关节的3倍[12]。所以外侧柱的长度及活动度对足部活动至关重要。三柱中中柱是最常受累且最易发生创伤相关并发症的结构。由Lisfranc复合体和舟状骨及其周围韧带组成的内侧柱，维持着内侧纵弓的结构稳定。Kaar等[13]研究发现如Lisfranc韧带合并第1、2、3楔骨间跖侧韧带损伤将导致横弓塌陷，Lisfranc韧带与第1、2楔骨间的骨间韧带的完整性决定了纵弓的稳定性。本文收集的病例中，均为多柱结构同时受累，且多数伴韧带损伤合并脱位，其中中柱损伤概率最高，中足三柱结构解剖上各有特点，承担足部功能各不相同，但又有机结合在一起，故在中足损伤中，将三柱作为一个整体进行讨论是有必要的。

但临床分型中若只采用三柱分类，仅仅只是重视了中足纵向的解剖关系，未明确中足中的关节损伤情况，即为横向关系，因此，在三柱分类基础上结合中足解剖关系分为三个关节区，跖跗关节区：三块楔骨、骰骨与五块跖骨底构成跖骨基底间关节，跖楔关节、跖骨骰骨间关节；跗中关节：楔骨间关节，舟楔关节，骰舟关节；跗横关节：距舟关节，跟骰关节。通过影像学，明确损伤累及的纵向横向部位，明确骨折脱位严重粉碎程度，依据不同的分型制定手术方案。

2 合并踝关节骨折的复杂中足损伤诊断

复杂的中足损伤往往合并其他部位的严重损伤,本文着重讨论合并踝关节损伤，在临床诊断上往往存在漏诊或部分漏诊[14]，文献报道Chopart关节区骨折脱位误诊率达到41%,Lisfranc 损伤的漏诊率可达15.4%[15],临床上足踝损伤的患者，往往注重了足部摄片而忽略踝关节影像学，或者重视了踝关节而漏诊了足部损伤，同时存在中足损伤三柱三关节诊断遗漏情况。为减少误诊，应同时完善足部正、侧位、斜位X线片及踝关节正侧位、踝穴位X线片检查。对于复杂中足损伤合并踝关节骨折患者,CT平扫及三维重建能更好发现微小的骨折及脱位，明确骨折的数量及类型。本文27例中，通过追问病史、体格检查及完善CT扫描，发现了8例X线片漏诊的骰骨及楔骨骨折,2例踝关节骨折遗漏跖骨基底撕脱骨折,2例中足多柱多关节损伤遗漏第5跖骨基底部骨折，3例中足多关节损伤遗漏双踝骨折，4例中足损伤合并双踝骨折遗漏后踝骨折，因此术前CT扫描加三维重建或数字化重建是诊断复杂中足损伤合并踝关节骨折的重要手段。

3 合并踝关节骨折的复杂中足损伤治疗要点

合并踝关节骨折的中足损伤是复杂中足损伤中的一种常见类型，由于损伤暴力大，致伤机制多样，往往包含多个踝关节及足部多柱多关节损伤,在手术治疗方式及术后功能康复上仍然是个挑战。目前临床上治疗此类损伤应早期诊断早期治疗，完善影像学检查明确损伤类型,采取有效内固定恢复足踝解剖结构,最大限度恢复足踝功能。首先确定手术切口，根据累及踝关节数采取2～3个内、外侧弧形及纵行切口，完成内外踝甚至后踝的固定，恢复踝关节解剖结构，同时根据足部损伤类型，尽可能采取踝关节内、外侧切口顺延方式，必要时另取足部背侧纵行切口。其次复位固定顺序遵循先固定踝关节后足部原则，由近到远固定跗横关节、跗中关节、跖跗关节，由内到外依次固定足内、中、外侧柱，恢复足踝解剖结构。最后根据固定部位选择合适固定内植物，对于足部骨折脱位，坚强固定内侧柱及中间柱，弹性固定外侧柱。依据骨折脱位损伤程度及累及关节区数量，常为皮质螺钉及钢板非加压固定，部分开放性损伤患者需要辅以外固定支架固定以及植骨处理。6周左右拔出外侧柱固定的克氏针，避免丧失外侧柱活动度。本文选取病例，多为踝关节足部顺延切口，由近端到远端、由内侧到外侧采用钢板螺钉内固定治疗，特殊的外侧柱选取克氏针固定，通过术后随访，大多能获得较为理想的足踝功能恢复。近年来，对于Lisfranc骨折脱位，有学者提出均采取关节融合其效果更理想[16]，认为Lisfranc韧带瘢痕化愈合后，随着活动增加会延长，丧失弹性及稳定性，继而出现晚期症状[17]，这可能还需要进一步的统计和随访。

通过分析随访结果，笔者认为合并踝关节骨折的复杂中足损伤，虽损伤暴力大、累及部位多，但通过解剖病理及合理分型进行精确分类，早期诊断，及时采取内固定固定，复位中足各关节、足弓及踝关节，恢复正常解剖结构，早期逐步功能锻炼的患者疗效较好，足踝功能评分优良率较高，并发症的概率也较低。由于此类损伤发生率不高且可能误诊漏诊，但本组病例较少，其临床分型、内固定疗效仍有待临床进一步验证。