髋部骨折治疗中隐性失血的研究进展

戴亚辉，窦 帮，祝晓忠

髋关节骨折是临床中常见的骨折类型，有较高的致残率和病死率[1-3]，多发于老年骨质疏松患者低能量损伤后，其中绝经后女性可达80%[4]。2000年全球有约160万髋关节骨折患者，占>50岁骨折患者数量的20%[4-5]，预计2050年髋关节骨折的人数可能达到630万[6]。对于有移位的、不稳定的髋关节骨折，目前主张早期手术治疗。近年来，微创技术被用于治疗髋关节骨折，以减少手术时间，降低术中出血量。但在治疗过程中，临床医师观察到患者在围手术期贫血与术中出血量明显不符，提示在围手术期有大量的隐性失血存在。髋关节骨折失血过多可能导致严重的贫血，进一步引起相关并发症，甚至增加患者病死率[7-8]。因此对于围手术期循环血量的管理十分重要。

隐性失血的概念最早由Sehat等[9]提出，他们观察到全膝关节置换患者术后血红蛋白含量总比根据术中出血估算的更低，认为原因是没有正确地估计出血量，除术中可见的出血以及术后负压引流的出血外，还忽略了软组织间的渗血以及由于各种溶血反应造成的血红蛋白丢失。通过分析63例全膝关节置换的患者，发现总出血量平均1 474mL，其中显性出血739mL，隐性出血735mL，各占50%。近年来临床医师在髋关节骨折中也观察到类似现象。国内祝晓忠等[10]最早指出，使用股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗股骨粗隆间骨折，虽然有创伤小、术中出血少、手术时间短等特点，但围手术期平均出血量可高达937mL，其中81.96%为隐性出血。围手术期隐性出血对于患者预后的影响越来越受到临床医师的重视。

1 髋关节骨折隐性出血研究现状

1.1隐性失血计算方法 围手术期显性失血主要包括术中出血和术后引流，容易统计。隐性出血多为软组织间渗血，难以估计，需要通过总出血量减去显性出血量间接计算。机体总血红细胞丢失量=术前血容量(preoperative blood volume，PBV)×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)[11]。 PBV可以通过Nadler的公式进行计算[12]：PBV=k1×身高3+k2×体重+k3，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。总失血量=总红细胞丢失量/平均红细胞压积，围手术期隐性出血量=总出血量-显性出血量[9]。上述方法在过去十余年成为计算围手术期隐性失血的通用方法。

1.2骨折部位对隐性出血的影响 根据解剖部位，髋关节骨折可分为关节囊内骨折(股骨头骨折、股骨颈骨折)和关节囊外骨折(股骨粗隆间骨折，股骨粗隆下骨折)。Smith等[13]通过回顾性分析68例关节内骨折和50例关节外骨折，发现术前血红蛋白最低值关节内骨折(108.5g/L)明显高于关节外骨折(95g/L)，入院至手术前血红蛋白下降量关节外骨折更多(关节内骨折14.9g/L，关节外骨折20.2g/L)，证明关节外骨折的术前出血量多于关节内骨折。Harper等[14]做了更加详细的分析，回顾304例髋关节骨折患者，发现从受伤到手术当天，关节内骨折血红蛋白下降值的中位数0.6g/dL，关节外骨折是1.1g/dL，有显著差异。术前输血率关节外组明显高于关节内组(18.6%vs. 4.5%)。Li等[15]单独分析老年股骨粗隆间骨折，发现粗隆间骨折隐性出血占到总出血量的86.8%～89.4%，术前隐性出血达到总出血量的约50%。进一步证实髋关节骨折出血量关节外骨折多于关节内骨折，且出血主要由损伤本身造成而不是手术。对于股骨颈骨折，Garden分型高的骨折类型隐性出血明显高于Garden分型低的骨折类型[16]。因此髋关节骨折的患者，特别是关节外骨折的患者，要重视隐性出血量较大引起严重贫血的可能，尤其在老年患者更为危险，需要密切观察，及时调整。关节囊内外骨折隐性出血量的差异可能由关节囊的特殊解剖特性引起，关节囊内骨折血供有限，股骨颈部只有较为细小的支持带动脉且有支持带等软组织保护[17]，骨折部位多为皮质骨，加之关节囊内压力的限制，出血量相对较少；关节囊外骨折出血不受关节囊的限制，更容易损伤较大的血管，出血可沿组织间隙不断外渗，出血量较多，特别是粗隆间骨折，骨折线位于血供丰富的松质骨，可引起大量出血导致严重贫血。

1.3手术方式对隐性出血的影响 文献报道，股骨颈骨折使用空心钉内固定的总失血量平均值为478.5～612mL(其中约90%为隐性出血)，远少于人工股骨头置换的总出血量1 246～1 301mL(其中隐性出血约70%)[8,16]，其原因可能与空心钉固定创伤较小，而人工股骨头置换手术损伤较大，需要切开关节囊、扩髓，软组织剥离较多有关。

股骨粗隆间骨折，髓外固定比髓内固定出血少，且术后电解质紊乱、低蛋白血症的发生率低[8,18-19]。Yang等[20]对常见的手术方式进行了对比，发现使用Gamma III、PFNA和Intertan的患者中，使用Intertan的患者在围手术期总出血量和隐性出血量明显多于其他两组，但Gamma III和PFNA组总出血量和隐性出血差异无统计学意义。这可能是由于三种内固定物的设计不同，Intertan较另外两种手术方式需要更加充分的扩髓，梯形的近端较难插入骨髓腔，手术较为复杂，骨折端需要两枚螺钉固定防旋，从而需要更长的手术时间。另有多项研究表明PFNA和DHS相比，PFNA的隐性出血更多，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)术中显性出血更多，总出血量DHS比PFNA多[8,19,21-22]。对比所有的髋关节骨折手术，出血量：髓内钉>关节置换>DHS>空心钉[8]。

在人工髋关节置换手术中，直接前方入路(direct anterior approach,DAA)相较于后外侧入路(posteriolateal approach，PA)，有手术时间短、术中隐性出血少、围手术期隐性出血少的优点，从而缩短下床时间和住院时间[23]。使用双击电凝代替普通电凝止血，可降低术中显性失血量和围手术期隐形失血，降低输血率[24]。

1.4其他因素对隐性出血的影响 髋关节骨折隐性出血与患者一般情况及基础疾病有关。术后无引流、身体质量指数(body mass index,BMI)<25、尿比重<1.020、手术方式、血白蛋白<30g/L、术前使用抗凝药物、术中血压偏低、术前溃疡出血病史均是围手术期出血量增加的独立危险因素[8,19]。对于有高危因素的患者，更应该重视围手术期隐性出血引起的贫血情况，及时处理。但也有研究指出，术前使用阿司匹林、氯吡格雷等抗栓药物，虽然可能引起总出血量的增加，但并不会增加患者ASA麻醉风险等级(American Society of Anesthesiologists calssification)、术中出血量、术后并发症和病死率，因此无须推迟手术[25-30]。

2 髋关节隐性出血的防治

髋关节骨折隐性失血逐年受到临床医师的重视，正确预估髋关节骨折围手术期出血并做相应处理对于良好的治疗效果、改善患者预后尤为重要。

2.1自体血回输 Sehat等[9]使用自体血回输纠正围手术期出血引起的贫血，他们对术后负压引流总量>500mL或者6h内>200mL的进行自体血回输。通过比较，自体血回输组比非回输组总出血量多，因为引流量多是自体血回输的指征，但是两组患者隐性出血均是50%，说明自体血回输组的隐性出血反而多于非回输组，自体血回输实际并没有达到有效缓解贫血的目的，他们认为这可能与血液回输后引起溶血反应有关。

2.2功能锻炼对减少隐形出血的作用 刘国印等[31]建议行人工股骨头置换术后的患者早期进行髋关节功能锻炼，通过对比发现围手术期隐性失血与康复功能锻炼的强度和方式紧密相关,主动功能锻炼基础上加强被动锻炼能够有效地减少人工股骨头置换术围术期总失血量以及隐性失血量。可能的原因是术后早期正确的康复锻炼能够改善下肢血液循环，增强肌肉力量，进而促进组织间隙内渗血渗液吸收减少隐形失血。

2.3药物对隐性出血的作用 有研究表明静脉注射氨甲环酸能够有效减少股骨粗隆间骨折进行PFNA手术治疗围手术期的隐性失血，且不增加术后下肢静脉血栓形成的风险[32-33]。蔡立泉等[34]证实氨甲环酸也可以减少髋关节置换手术围手术期隐形失血量，但并不减少术中显性失血量。赵良军等[35]发现髋关节局部注射氨甲环酸同样能够达到减少围手术期隐性出血的目的。Zhang等[36]通过临床试验表明对于老年粗隆间骨折患者使用氨基乙酸同样可以达到类似效果，减少围手术期隐性出血量，降低输血率。

2.4传统中药对隐性出血的作用 有学者通过临床对照证实我国传统医学中的补血方剂“四物汤”可明显减少高龄股骨粗隆间骨折PFNA术后隐性失血[37]。“八珍汤”不但能够减少全髋关节置换患者围手术期隐性出血，还能加快术后血红蛋白和红细胞比容的回升速度[38]。

综上所述，髋关节骨折多伴有大量隐性失血，关节外骨折多于关节内骨折，尤其股骨粗隆间骨折出血量大。因此，髋关节骨折一旦确诊，临床医师需要密切监测血常规，正确估计患者隐性出血量，必要时采取相应措施。氨甲环酸被证实可有效减少髋关节骨折围手术期隐形失血量，但其安全性有待大样本研究进一步明确。术前输血可改善贫血，降低相关并发症出现的概率，有利于安全手术。自体血回输疗效不确切，仍需进一步研究以明确。在正确预估关节骨折隐性出血并做出相应处理的前提下，根据不同患者特点，个性化选择合适的手术方式，才能够提升医疗效果，改善患者预后。