加速康复外科护理在消化道肿瘤患者围手术期护理中的应用效果

徐艳

（日照市中医医院肿瘤科，山东日照 276800）

加速康复外科理念是指在围手术期采取各种干预措施来加速患者术后恢复速度，其最早应用于结直肠手术。 随着加速康复外科理念的不断发展与完善，目前在外科手术中得到了广泛使用，并以其能够降低手术造成的应激反应，缩短患者的住院时间和减少治疗费用而在临床受到了关注[1]。 目前欧美国家主要是将加速康复外科护理应用于各种手术患者中，并获得了较好的康复效果，且已经达到共识。 我国由于引入时间较短，因此对加速康复外科理念的认识以及具体实施措施仍存在许多问题[2]。 为了进一步观察加速康复外科理念的应用效果，文章选取2018 年1 月—2019年12 月于该院收治的200 例行择期手术治疗的消化道肿瘤患者作为研究对象进行对照观察，分析该护理模式的应用效果。 现将具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的200 例行择期手术治疗的消化道肿瘤患者作为研究对象，按照分层随机法将入选患者分为两组，每组各有100 例患者。 观察组100 例患者中有男性52 例，女性48 例；年龄为27～82 岁之间，平均年龄为（66.4±10.6）岁；其中胃癌43 例、结直肠癌57 例。对照组100 例患者中有男性50 例，女性50 例；年龄为26～83 岁之间，平均年龄为（67.2±11.2）岁；其中胃癌45 例、结直肠癌55 例。 两组患者在一般资料方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规围手术期护理，术前常规进行肠道准备，术前12 h 禁食、6 h 禁水，术后3～4 d 拔除导尿管，通气后拔除鼻胃管，腹腔引流管在出院前1 天拔除，通气后即可进食，术后给予麻醉泵或口服镇痛药。

观察组则采取加速康复外科围手术期护理，具体措施为：（1）术前宣教。 首先为患者介绍手术的目的和方法，同时介绍手术的实施效果和术后可能发生的并发症，让患者做好充分的心理准备；为患者播放手术相关流程，提高患者对手术的认知度，减轻心理压力。（2）术前预防性使用抗生素与肠道准备。 I 类手术切口通常不需要使用抗生素，而非I 类切口患者术前30 min给予抗生素；加速康复外科理念认为肠道准备会增加机体的负担，因此不进行常规的肠道准备，术前3 d 食用少渣或无渣饮食，不进行灌肠，术前6 h 禁食，术前3 h 可以口服200～300 mL 葡萄糖溶液，术前2 h 禁水即可，糖尿病患者可以皮下注射胰岛素，同时观察血糖变化，预防血糖水平波动。 （3）术中护理。 与麻醉科协作制定合理的镇痛方案，术后加入多模式镇痛方案；有研究指出，术中体温下降1～3°导致术后感染发生风险升高2～3 倍， 为了尽可能降低术后感染的发生，需要加强术中保暖措施，术中使用的冲洗液和注射液进行加温处理，冲洗液温度控制在37℃，并做好保暖措施，避免术中低体温的出现；每30 min 测量并记录患者的体温，使用保暖毯覆盖患者的身体。 （4）补液护理。 手术当天以及术后合理静脉补液是加速康复外科护理的重要措施，在传统围手术期护理中手术当天静脉补液在3.5～5.0 L，术后3～4 d 每天静脉补液2 L，而加速康复外科护理认为需要采取限制性补液措施，主要是根据患者的术中出血量和引流量进行补液，从而避免心脏负荷加重。（5）术后导管护理。术后第2 天即可拔除鼻胃管，腹腔引流导管则要尽早拔除，导尿管最好在术后1～2 d 内拔除，避免影响患者正常排尿情况。 （6）饮食指导。 术后第2 天即可进食，叮嘱家属不能给予牛奶、豆制品等食物，拔除胃管当天食用流食，之后逐渐过渡到正常饮食。（7）术后疼痛护理。手术结束前进行超前镇痛或给予硬膜外麻醉泵自控镇痛模式，有助于患者早期开展活动，麻醉复苏之后即可让患者在床上进行被动运动，之后可逐渐下床活动，康复锻炼最好以患者耐受为宜， 避免造成切口渗血[3]。（8）抗血栓护理。 评估患者的凝血状况，预防性使用低分子肝素或阿司匹林，或穿压力袜预防下肢静脉血栓的发生。 （9）术后早期活动。 术后6 h 患者清醒之后可以进行四肢被动运动， 并鼓励患者进行床上主动运动，包括膝关节伸屈、膝关节外展，双足抬腿运动；之后2～3 d 可以进行坐起、站立训练，之后逐步过渡到下床行走。 需要严格遵循循序渐进的原则。

1.3 观察指标[4]

观察两组患者术后排气排便时间、住院时间、术后并发症发生率以及术后不同时间白细胞计数与D-二聚体水平差异。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间差异、组内差异采用t 值检验，计数资料用[n(%)]表示，比较采用χ2值检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后排气排便时间、住院时间、术后并发症发生率差异

经过康复护理干预后， 观察组术后排气排便时间、住院时间、术后并发症发生率均明显低于对照组（P＜0.05），具体见表1 所示。

表1 两组术后排气排便时间、住院时间、术后并发症发生率差异

2.2 两组患者术后不同时间白细胞计数与D-二聚体水平差异

经过康复护理干预后，两组术后不同时间白细胞计数与D-二聚体水平明显低于对照组（P＜0.05），具体见表2 所示。

表2 两组患者术后不同时间白细胞计数与D-二聚体水平差异（±s）

表2 两组患者术后不同时间白细胞计数与D-二聚体水平差异（±s）

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3 讨论

加速康复外科护理主要是以循证医学支持为依据，目前受到了外科医生的广泛认可。 其主要是通过改善围手术期的干预措施，减少手术对患者身体造成的应激反应，从而缩短患者的住院时间，促使患者早日康复出院。 目前欧美国家临床护理中已经普遍使用，并获得了较好的应用效果。 我国最早在2003 年引入该模式，并在消化道肿瘤患者中获得了较好的护理效果，之后各大医院也纷纷引入该模式[5]。 但是由于我国存在较大的地域差异，很多经济发达地区已经开始使用加速康复外科护理模式，但很多医疗条件较差的地区仍未开展。 加速康复外科护理的实施需要贯穿至整个围手术期，核心在于为患者提供有效的诊疗措施，包括术前准备、术中护理和术后管理这三方面。 术前准备主要集中在患者身体状况评估以及健康宣教，叮嘱患者加强营养管理，戒烟戒酒，做好手术准备；术中则通过选择合适的麻醉方式、加强保暖措施，尽可能减少术中并发症的发生；术后护理则主要集中在术后疼痛干预，促使患者早日下床活动，有助于患者尽早恢复经口进食，缩短住院时间。

传统护理中术前评估没有重视患者与家属的参与，而加速康复外科护理强调患者与家属的交流，需要明确的告知手术的效果以及操作和可能发生的风险及解决方案，从而提高患者和家属对手术的认知水平，提高患者对手术的配合与信心，减少医疗纠纷的发生[6]。 传统护理中消化道肿瘤手术前需要进行肠道准备以及长时间的禁食禁水，肠道准备主要是通过口服泻药保持肠道清洁，以减少术中感染风险，但是有学者指出肠道清洁可引起胃肠不适，甚至增加肠壁水肿程度，导致术后吻合口瘘发生率提高，同时多数患者在发现时进展为中晚期，肿瘤侵犯容易导致患者出现出血、梗阻与消瘦等症状，对患者的预后造成了一定的影响[7]。 因此加速康复外科护理不提倡进行肠道准备，术前6 h 禁食、2 h 禁水即可；营养状况较差的患者可以给予肠外营养支持。 术中还需要做好输液、冲洗液的加温处理，预防低体温的发生。 术后镇痛措施的实施能够有效改善疼痛引起的术后应激反应，同时能够促使患者早期下床活动，有助于提高胃肠蠕动，加速胃肠功能恢复。 针灸是目前术后镇痛常用方法，具有操作简单且安全性高的优势，现代研究指出针灸具有改善局部血液循环，从而降低血管通透性，减少渗出，改善水肿的效果[8]。 该次研究中观察组术后排气排便时间、住院时间、术后并发症发生率均明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后不同时间白细胞计数与D-二聚体水平明显低于对照组（P＜0.05），这说明加速康复外科护理模式在围手术期护理中的应用能够促进消化道肿瘤患者的康复速度。

应激反应是指机体在内外因素影响下产生的机体非特异性反应，其与交感-肾上腺髓质以及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋有密切的相关性，同时细胞因子与炎症因子在应激反应的发生中也有重要作用。围手术期应激反应会导致身体产生一系列改变，包括分解代谢速度加快、免疫功能抑制、胃肠道功能下降、心血管及呼吸系统负担加重，甚至出现高血压、器官功能障碍。 手术应激反应是由多方面引起的，包括手术造成的创伤、患者的焦虑情绪、术前禁食、疼痛反应、术中低体温、麻醉不良反应、术后置管等多种因素。 加速康复外科护理模式主要是在围手术期采用循证医学依据进行临床处理，可减少手术对患者身心造成的应激反应，能够降低术后并发症的发生率，从而缩短患者的住院时间，改善患者的预后情况，有助于加速患者疾病康复，降低患者家庭负担。 加速康复外科护理需要多学科进行协作，不但覆盖了外科医师、麻醉师、康复师、营养师和护士，还需要患者和家属的积极配合。 多学科干预方法包括了术前宣教、围手术期营养管理、不进行常规肠道准备、优化麻醉方案、术后早期下床活动、尽早经口进食等方法。

综上所述，加速康复外科护理在消化道肿瘤患者围手术期护理中具有较好的应用效果，能够有效改善患者的预后情况，缩短患者的住院时间。