不同穿刺入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效对比

谢胜荣，董迎春，王 艳，杨忠义，丁忠均，陈展宇，陈冬梅，李 杰，李 旭，吴林峰

1.龙泉驿区第一人民医院脊柱外科，成都 610100 2.成都市龙泉驿区妇幼保健医院普通外科，成都 610100

骨质疏松症是老年人群常见疾病，随着社会老龄化的加速，其发生率呈上升趋势，60岁以上老年人骨质疏松症发生率达36%[1］。骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是该病最严重、最常见的并发病，降低了老年人生活质量及存活率。对于椎体高度压缩及椎体后凸不明显的OVCF患者，临床上常采用单/双侧常规入路穿刺经皮椎体成形术（PVP）治疗[2］。既往研究发现，骨水泥分布超过椎体冠状位中线，单侧和双侧穿刺术后疼痛缓解无显著差异，但并未对伤椎内骨水泥纵行分布情况作进一步分析[3］。近年研究发现，伤椎内骨水泥纵行分布（是否连接上下终板）与术后疗效具有相关性，与伤椎再骨折、塌陷发生亦有相关性[4-5］。为了提高伤椎上下终板间骨水泥连接率及术后临床疗效，本研究组采用双侧分层交叉穿刺PVP治疗OVCF患者，并将该入路与常规单/双侧穿刺入路作回顾性对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥60岁；②临床及影像学确诊为单椎体OVCF，椎体高度下降小于伤椎预计高度的1/3；③采用PVP治疗；④术后均行CT三维重建检查。排除标准：①肿瘤、结核等其他原因所致椎体病理性骨折；②合并既往陈旧性胸腰椎压缩性骨折；③骨折发生前存在慢性腰背痛；④合并脊髓神经损伤、脑卒中等疾病，影响日常生活能力；⑤脊柱先天畸形；⑥出院后不能配合随访。按照上述标准共纳入2015年6月—2018年12月接受PVP治疗的OVCF患者127例，其中男20例、女107例，年龄（71.8±7.5）岁。根据穿刺入路不同分为3组，双侧分层交叉穿刺PVP组37例（A组），其中男6例、女31例，年龄（73.1±7.9）岁；骨折节段：T91例，T104例，T117例，T129例，L110例，L24例，L31例，L41例。单侧穿刺PVP组48例（B组），其中男8例、女40例，年龄（70.4±7.3）岁；骨折节段：T91例，T104例，T116例，T1213例，L112例，L28例，L33例，L41例。双侧穿刺PVP组42例（C组），其中男6例、女36例，年龄（72.1±7.4）岁；骨折节段：T82例，T91例，T103例，T116例，T1211例，L111例，L25例，L32例，L41例。

1.2 手术方法及术后处理

图1 A组穿刺过程Fig. 1 Fluoroscopy of puncture progress in group A

患者取俯卧位，腹部悬空，C形臂X线机正位透视定位骨折椎体，体表标记伤椎椎弓根投影，1%利多卡因经皮向椎弓根方向行局部浸润麻醉。椎弓根体表投影外缘上方（左侧11点位置、右侧2点位置）旁开1～3 cm处为穿刺点，C形臂X线机透视下根据不同椎体椎弓根情况及穿刺针位置调整穿刺针外展角和头倾角，确保针尖到达各组要求穿刺部位。A组：双侧分层交叉穿刺，侧位透视当穿刺针尖到达椎体前中1/3处时，一侧穿刺针位于椎体上1/3处，另一侧穿刺针位于椎体下1/3处（图1）。B组：单侧穿刺，侧位透视当穿刺针尖到达椎体前中1/3处时，穿刺针尖位于椎体前下1/3处。C组：双侧穿刺，侧位透视当穿刺针尖到达椎体前中1/3处时，穿刺针尖同时位于椎体前下1/3处。将聚甲基丙烯酸甲酯粉剂与液态单体按3∶2比例调制，C形臂X线机透视下将拉丝期骨水泥分段缓慢推注到骨折椎体内，密切观察透视影像，了解骨水泥弥散情况，如骨水泥弥散接近椎体后缘则停止推注，待骨水泥变硬后，拔除穿刺套件，完成手术。术后患者卧床休息24 h，术后均采用常规应用综合抗骨质疏松治疗方案治疗，长期口服碳酸钙D3 600 mg及阿法骨化醇0.5 μg，每日1次。

1.3 观察指标

记录3组患者手术时间、骨水泥注入量及相关并发症发生情况。术前、术后1 d、术后3 d、末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[6］及Oswestry功能障碍指数（ODI）[7］评估疼痛程度及术后功能恢复情况。术后复查CT三维重建，并由1名高年资骨科医师和1名高年资影像科技师双盲阅片，比较3组患者椎体内骨水泥分布情况。以伤椎上下终板作为参考评判骨水泥纵行分布情况，以冠状位中线作为参考评判骨水泥水平分布情况。骨水泥分布情况影像学表现见图2。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 骨水泥分布影像学表现Fig. 2 Imaging findings of bone cement distribution

2 结 果

所有手术顺利完成，患者随访3～15个月。A组于中线两侧骨水泥连接上下终板率较B、C组显著升高；C组骨水泥注入量较A、B组明显增多；B组手术时间较A、C组明显减少；A组术后3 d、末次随访时VAS评分及ODI较B、C组降低；以上组间差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。所有患者均未发生穿刺针道口感染、骨水泥渗漏入椎管、骨水泥拖尾或肺栓塞等并发症。

表1 3组统计数据Tab. 1 Statistical data of 3 groups

3 讨 论

PVP是目前治疗OVCF的主要术式之一，该术式不使用球囊撑开，对椎体高度压缩及后凸Cobb角不明显的OVCF，常可取得满意的临床疗效[8］。PVP止痛主要机制之一为骨水泥弥散凝固，对伤椎骨水泥分布区域起到稳定、支撑作用，从而缓解骨折不稳导致的疼痛。既往对伤椎骨水泥分布研究主要侧重于骨水泥于冠状面的水平分布，认为骨水泥弥散超过椎体冠状位中线、分布于中线两侧，对整个椎体起到支撑作用即可[9］。既往研究以骨水泥分布超过椎体冠状位中线为标准进行评价，认为单侧与双侧穿刺入路临床疗效相近[10-12］，而本研究组采用单/双侧穿刺，均要求穿刺针到达椎体中线，以确保骨水泥分布于冠状位中线两侧，排除了骨水泥分布未过中线对术后临床疗效的影响。

近年来，逐渐出现了对骨水泥于椎体内冠状面纵行分布的报道。Liang等[13］从生物力学方面研究发现，骨水泥于椎体内纵行分布连接伤椎上下终板，可承受的压力负荷明显大于未连接伤椎上下终板的患者，说明伤椎内骨水泥连接上下终板术后稳定性更佳。本研究以伤椎冠状位中线两侧骨水泥分布作为参考来了解骨水泥伤椎内纵行分布情况，结果显示，双侧分层交叉穿刺组骨水泥于中线两侧连接上下终板率最高，且该组术后3 d及末次随访时VAS评分明显优于单侧及双侧穿刺组，推测骨水泥连接伤椎上下终板有利于术后患者长期症状缓解。本研究中，3组术后1 d的VAS评分及ODI组间两两比较差异均无统计学意义，考虑原因为术后1 d患者尚未起床活动，伤椎未承受纵向负荷，术后伤椎的稳定性恢复及临床疗效差别尚未明显表现出来。

伤椎内骨水泥分布如未连接上下终板，骨水泥分布区与未连接的上下终板之间存在无骨水泥分布的间隙区，间隙区在承受纵向负荷时可能再次出现骨折或塌陷[14］。多项研究报道发现，椎体强化术后再发骨折，考虑与骨水泥未连接伤椎上下终板有关[4-5，15-16］。因随访时间不一，本研究并未继续随访伤椎术后再发骨折及塌陷情况，但笔者认为，临床中应尽量避免骨水泥不连接上下终板，以获得更好的临床疗效，预防伤椎再发骨折及塌陷[17］。

本研究证实椎体内骨水泥中线两侧纵行分布情况与术中骨水泥注入量并无相关性，伤椎中线两侧骨水泥连接上下终板率最高的为双侧分层交叉穿刺组，其骨水泥注入量反而少于双侧穿刺组。椎体强化术伤椎内骨水泥弥散方向难以控制，但手术操作可控制骨水泥开始弥散的部位。有研究发现，单/双侧穿刺入路穿刺通道位于椎体前下1/3处，推注骨水泥于此区域开始弥散，远离好发于椎体上方的骨折线及上终板，骨水泥分布弥散经过骨折线到达伤椎上终板困难[18-19］。本研究采用的双侧分层交叉穿刺，术中穿刺通道分别位于椎体前上、前下1/3处，分布于椎体上方的骨水泥易于弥散经过骨折线到达上终板，与易于弥散至下终板的骨水泥最终汇成一片，连接椎体上下终板。本研究结果显示，双侧分层交叉穿刺组骨水泥于中线两侧分布连接上下终板率明显高于单/双侧穿刺组，表明该种穿刺入路骨水泥分布更容易连接伤椎上下终板，这可能是该组术后临床疗效更好的原因之一。

因OVCF伤椎高度压缩程度不一，病例数少，并未对伤椎压缩程度与临床疗效的关系做进一步相关性分析，可能导致研究结果产生偏倚。为了提高准确性，本研究并未采用临床普遍应用的X线检查了解骨水泥分布情况，而是采用CT三维重建对伤椎骨水泥分布进行观察。椎体内骨水泥分布情况除了与穿刺入路相关，还与骨质疏松程度、伤椎形态、骨折线位置、骨水泥类型等多种因素相关，限于本研究的局限性，未对多因素的相关性做进一步分析。综上所述，与单/双侧穿刺入路PVP相比，双侧分层交叉穿刺PVP术后骨水泥于伤椎中线两侧连接上下终板率更高，术后疼痛程度、功能均改善明显，是治疗OVCF的有效手段，值得临床推广。