经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术治疗单节段腰椎椎管狭窄症的疗效及其影响因素

吴钊钿，张劲新，鲁 尧，张 博

广东省中医院珠海医院脊柱外科，珠海 519015

腰椎椎管狭窄症发生机制复杂，主要与骨质或纤维组织增生、肥厚导致椎管或神经根管的矢状径缩短，刺激或压迫神经根或马尾神经有关[1］。通过手术对责任节段进行减压是治疗腰椎椎管狭窄症的有效手段，随着脊柱微创技术的进步，经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术成为治疗该病的主要微创术式[2］。如何规范手术适应证，保障手术预后是目前临床研究的热点[3］。回顾性分析在本院接受经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术治疗的单节段腰椎椎管狭窄症患者临床资料，评估术后疗效并对影响疗效的相关因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经影像学检查及临床症状确诊为单节段腰椎椎管狭窄症；②经至少3个月非手术治疗无效，或反复发作需要手术干预；③采用经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术治疗；④无重要脏器功能障碍，无意识障碍或交流障碍。排除标准：①既往腰椎开放手术史；②合并腰椎滑脱（Meyerding分级＞Ⅰ度）；③入院后出现躯体功能障碍；④中途因非治疗因素退出本次研究。根据上述标准，纳入2016年7月—2018年11月在本院接受经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术治疗的单节段腰椎椎管狭窄症患者80例，其中男45例、女35例，年龄40～74（63.13±6.15）岁，病程0.5～7.0（2.77±0.79）年，责任节段为L3/L422例，L4/L545例，L5/S113例。所有患者术前均完善腰椎X线、CT及MRI检查，评估是否符合手术指征及是否耐受麻醉。合并内科疾病者术前积极控制相关疾病，避免对手术产生影响。

1.2 手术方法及术后处理

所有患者均行经椎间孔入路经皮内窥镜下减压并射频消融术。观察术前影像学资料，根据椎管狭窄类型选择手术入路。神经根管或侧隐窝型狭窄并以椎间盘突出为导致症状的主要原因，采用侧路手术；中央管并侧隐窝型狭窄，合并中央型椎间盘突出及L5/S1节段高髂嵴，采用后路手术。

侧路手术：患者取俯卧腰部屈曲位，屈髋屈膝并使用软垫支撑腹部，病变椎间隙垂直于地面。脊椎麻醉后消毒、铺巾，在C形臂X线机透视下标定穿刺点，使用18号穿刺针在透视下沿标定线方向穿刺至下位椎体上关节突前上约1 mm，插入导丝，使用扩张器扩张软组织后沿导丝置入TOM针，用环锯将骨性椎间孔扩大，置入直径9 mm工作套管，至C形臂X线机透视下显示正位工作通道尖端位于棘突中线、侧位尖端位于下位椎体后上缘角与关节突之间。置入内窥镜，将关节突周围增生的黄韧带咬除，显露硬膜及神经根，将突出髓核切除游离，并使用射频消融术处理残留碎片，使用髓核钳与髓核剪进一步修整。探查神经根背侧与腹侧，进行松解减压，射频止血。在双极射频刀辅助下将椎间盘消融减压和纤维环的撕裂部分皱缩成形后，撤出手术工具，缝合切口，无菌敷料覆盖。

后路手术：患者取俯卧位，脊椎麻醉后消毒、铺巾，在C形臂X线机透视下标定责任节段。在手术节段患侧棘突旁开5 mm做长约8 mm纵行切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜。置入工作套筒，逐层进入，直至椎板间隙的关节突关节内侧黄韧带表面，以C形臂X线机透视确定工作套管与责任椎间隙的位置关系。置入内窥镜，使内窥镜正对黄韧带。应用射频电极、髓核钳清理黄韧带表面的纤维、脂肪组织，显露黄韧带。破开黄韧带，咬除增生黄韧带，用椎板咬骨钳咬除关节突关节内侧，扩大侧隐窝，工作通道进入椎管，在内窥镜引导下清除突出椎间盘、增生骨质。射频消融清除残余髓核组织，清理完成后行纤维环成形术和神经根管成形术。确认椎管减压完全后撤出手术器械，缝合切口。

术后常规给予预防性抗感染、镇痛、促神经恢复等对症治疗，视恢复情况进行早期功能锻炼。

1.3 观察指标

记录术前及术后1、3、6、12个月疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[4］、日本骨科学会（JOA）评分（29分法）[5］、Oswestry功能障碍指数（ODI）[6］以评估症状改善情况。并根据术后6个月基于MacNab标准[7］评估的手术疗效将患者分为显效组（疗效评价优和良）和无效组（疗效评价可和差）。记录并比较2组可能影响手术疗效的因素：性别、年龄、体质量指数（BMI）、病程、责任节段、术前工作情况、外伤史、术前健康状态分级、术前腰椎失稳情况及术前纤维环破坏情况。术前健康状态评估参照美国麻醉医师学会（ASA）分级标准[8］。纤维环破裂诊断标准[9］：腰椎椎间盘内纤维环后方高信号区（HIZ），即术前T2WI MRI示腰椎椎间盘后缘局部高信号，与髓核分离且信号高于髓核。腰椎不稳诊断标准[10］：腰椎过伸过屈位X线片上相邻椎体间水平移位≥3 mm或终板角变化≥11°。

1.4 统计学处理

使用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以±s表示，计数资料用例和百分比表示，手术前后数据比较采取t检验，影响手术疗效的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成。所有患者术后1、3、6、12个月时VAS评分、JOA评分和ODI较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。术后6个月临床疗效：优25例、良30例、可21例、差4例，显效组55例（68.75%），无效组25例（31.25%）。2组患者在年龄、病程、术前ASA分级、术前腰椎失稳、术前纤维环破裂5个方面差异有统计学意义（P＜0.05，表2），纳入多因素相关分析。Logistic回归分析结果显示，术前ASA分级、腰椎失稳、纤维环破裂是影响手术疗效的独立危险因素（P＜0.05，表3）。典型病例影像学资料见图1、2。

表1 手术前后VAS评分、JOA评分、ODI改善情况 N=80，±s

表1 手术前后VAS评分、JOA评分、ODI改善情况 N=80，±s

注：*与术前相比，P＜0.05。

项目 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月VAS评分 8.47±1.52 2.52±0.51* 2.12 ±0.37* 1.82±0.26* 1.76±0.21*JOA评分 8.40±1.37 19.20±2.21* 24.86±1.63* 26.81±1.72* 26.21±0.67*ODI（%） 33.10±3.61 15.85±2.21* 14.87±1.72* 13.92±1.33* 13.82±1.06*

表2 手术疗效单因素分析

表3 Logistic回归分析

图1 后路手术典型病例影像学资料

图2 侧路手术典型病例影像学资料

3 讨 论

腰椎椎管狭窄症是中老年常见病，扩大神经根、解除神经压迫能够快速改善临床症状。近年来，随着脊柱内窥镜技术的进步，经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术已成为治疗腰椎椎管狭窄症的重要微创术式。既往研究显示，经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术治疗腰椎椎管狭窄症，患者满意度达92%[11］。本研究6个月随访手术疗效优良率为62.5%，术后1、3、6个月VAS评分、ODI呈逐渐下降趋势，JOA评分呈逐渐升高趋势，均较术前明显改善，表明术后患者腰痛、下肢痛明显缓解，腰椎功能明显恢复，至术后6个月时疼痛症状和腰椎功能持续恢复，至术后12个月末次随访时维持良好。

经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术治疗腰椎椎管狭窄症的疗效受到多种因素影响。本研究通过单因素分析发现，术后疗效与患者年龄、病程、术前ASA分级、术前腰椎失稳与否、术前纤维环破裂与否5个因素相关，而与性别、BMI、责任节段、术前是否仍在工作及外伤史无明显相关性，与既往研究结果一致[12-14］。分析原因：①年龄较大者体质和耐受性不足，容易出现营养供应障碍、功能锻炼依从性不足等情况，影响手术预后。②病程长的患者，易出现核心肌群废用而引起肌肉萎缩，后方关节-韧带复合体退行性变，使术后脊柱稳定性下降，手术预后受限。③术前ASA分级反映患者身体状态，合并基础疾病影响术后功能锻炼及恢复。④腰椎失稳和纤维环破裂直接影响脊柱稳定性，手术也可能破坏腰椎稳定性，影响手术疗效。

腰椎椎管狭窄症的手术方式取决于病情和病因，而减压手术效果取决于减压是否彻底，与手术方式、责任节段等关系不大，对于腰椎椎管狭窄症患者，应尽早手术，精准减压，减少手术对腰椎稳定性的影响，辅以术后良好的功能锻炼，可获得较好预后。进一步行logistic回归分析可见术前ASA分级、腰椎失稳、纤维环破裂是影响手术疗效的独立危险因素，故采用经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术治疗腰椎椎管狭窄症时尤其要警惕上述因素。综上，经椎间孔入路经皮内窥镜下减压术治疗腰椎椎管狭窄症疗效显著，术前ASA分级、腰椎失稳、纤维环破裂是影响手术疗效的独立危险因素。

本研究的局限性：①为回顾性研究，缺少对照组观察。②缺乏影像学指标评价椎管减压的情况。③病例数较少，随访时间较短，不能评估中、长期的并发症发生率。所得结论尚需扩大样本量、设置对照组及更长的随访时间来进一步证实。