后路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术中神经电生理监测与临床疗效的相关性分析

牛佳文，奚春阳，闫景龙

哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，哈尔滨 150000

后路单开门手术是治疗脊髓型颈椎病公认最安全、有效且预后最好的术式；对于脊髓合并神经根压迫的混合型颈椎病，后路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术并神经根管减压术可在解除脊髓后方压迫的基础上完成神经根管的彻底减压，临床疗效满意[1-3］。以往对于手术减压效果的评估，更多依靠术后主观评估与体格检查，缺少直观有效的检测手段。术中神经电生理监测（IONM）广泛应用于脊柱及神经外科手术，通过术中实时评估脊髓、神经功能，为术者提供安全操作导航，提高手术安全性，减少医源性脊髓损伤的发生，还可以为神经功能恢复的预测提供数据。目前常用的IONM包括体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）和自由肌电图（frEMG）[4-6］。其中，MEP在脊柱外科手术中敏感度和特异度较高，并且能为术中决策提供重要信息，其主要监测初级运动中枢、皮质脊髓束、脊髓侧柱、神经根及周围神经等部位[7］。本研究组采用MEP作为主要评估方法，对术中减压完成后的脊髓及神经根情况进行监测，旨在探讨MEP波幅变化率与后路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术并神经根管减压术治疗混合型颈椎病临床疗效之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①术前根据症状、体征、颈椎X线片、CT及MRI诊断为混合型颈椎病；②3个及以上节段脊髓受压；③存在神经根受压症状；④非手术治疗无效后接受后路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术并神经根管减压术治疗；⑤手术节段为C3～7；⑥随访时间超过6个月。排除标准：①原发性肢体神经功能障碍；②不能配合神经功能检查；③颈椎外伤；④颈椎椎管内肿瘤；⑤颈椎后凸畸形。根据上述标准，纳入2018年4月—2019年6月接受后路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术并神经根管减压术治疗的28例混合型颈椎病患者，其中男17例、女11例，年龄37～77岁，平均51.2岁，临床表现以行走不稳、四肢麻木无力的脊髓症状及以上肢放射痛为主的神经根症状为主，入院体格检查主要以脊髓受压平面以下皮肤感觉减退、肌力下降、肌张力增高及病理征阳性为主。

1.2 监测方法

所有患者在完善术前检查后择期手术，术前连接监测仪，消毒前按C4/C5节段对应的三角肌支配区（约3 cm×3 cm）置入神经电生理检测仪电极，使用酒精棉清洁电极放置区，绿色地线电极置于刺激电极和监护电极之间，放置区域的皮肤应与骨骼接近，且勿接触肌肉，牢固固定所有电极，连接神经电生理检测仪。选用相对安全、无疼痛、可重复且操作简单的磁刺激MEP记录相应肌肉的混合肌肉动作电位。刺激器为圆形刺激线圈，外径14 mm，中心磁场2.5 T，神经根刺激强度为70% ～80%（220～250 V）。手术体位摆放完成后给予刺激，获得术前MEP波幅值，分别于椎管开门、神经根管减压完成后再给予刺激，得到术后MEP波幅值，并与术前波幅值比较后得到波幅变化率。具体监测数据见图1。

图1 术中IONM数据

1.3 手术方法

患者全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空，颈后术区常规络合碘消毒，铺无菌单。做长约12 cm后正中纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，骨膜下剥离右侧椎旁肌并牵开，斜行切断T1上1/3棘突。然后由下向上依次切断C3～7棘突，切断C2棘突分叉部分，连同椎旁肌一同向双侧剥离牵开，显露C3～7双侧椎板。使用超声骨刀切除C2下半椎板、T1上半椎板及椎板间黄韧带；自右侧关节突内缘切断C3～7右侧椎板，以5组双10号线自棘突根部穿入，经右侧椎板断端穿出备用；自左关节突内缘切开C3～7左侧椎板外板、板障，以内板为轴，将椎板向左侧掀开。见硬膜囊充分膨起并恢复搏动，证实脊髓压迫彻底解除。将3枚“Z”形钛板分别置于C3、C5、C7开门处，分别用2枚螺钉将钛板固定于侧块处，1枚固定于开门侧的椎板上，完成椎管开门减压，给予磁刺激并记录MEP波幅值。选择术前存在根性症状或影像学资料判定存在神经根管狭窄的节段，使用超声骨刀于关节突内1/3处开1个0.5 cm×0.5 cm大小的方槽，小心切除神经根管前后壁增生的骨赘，显露神经根并彻底松解，减压完成后给予磁刺激并记录MEP波幅值。将上述5组双10号线与对应棘突结扎，固定牢固，再将C2棘突分叉部分、T1棘突缝合固定至原位，悬吊弓完成。反复冲洗创口，放置1根橡胶引流管，逐层闭合创口。

1.4 疗效评估

所有患者均于术后48～72 h拔除引流管并下床活动，佩戴颈托3周，术后6个月采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[8］、日本骨科学会（JOA）评分[9］和颈椎功能障碍指数（NDI）[10］评价患者神经功能恢复情况，并计算JOA评分改善率，JOA评分改善率（%）=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，手术前后数据比较采用单因素方差分析和独立样本t检验，数据间相关性采用Pearson相关分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者随访（181.87±36.13）d。患者术后VAS评分、JOA评分及NDI均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。术后6个月JOA评分改善率为（69.01±25.36）%。所有患者术后开门处及神经根管减压处波幅均显著变化，且神经根管减压处变化较开门处更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。神经根管减压处波幅变化率与JOA评分改善率之间呈正相关（图2）。

表1 各项评估指标统计N=28

图2 神经根管减压处波幅变化率与JOA评分改善率的相关性

3 讨 论

后路颈椎椎管扩大椎板成形术最早出现于20世纪70年代的日本[11］，发展至今，手术操作技术与器械更为安全，手术时间、术中出血量及并发症发生率逐渐下降[12］，常用术式包括单开门及双开门，Hirabshi等[13］设计的后路单开门椎管扩大椎板成形术，在颈椎椎管狭窄、后纵韧带骨化和颈椎病（超过3个节段）治疗方面获得了广泛认可。后路单开门椎管减压并神经根管减压术是基于传统单开门术式的改进，不仅神经根压迫得到彻底松解，一定程度上也解除了脊髓后移对神经根的牵拉，减少了椎间盘对神经根的刺激，间接降低了轴性症状的发生率，同时可以预防神经根麻痹[14］。

本研究组采用的IONM技术已经在发达国家应用超过20年，形成了完备的监测体系，广泛应用于神经外科[15-16］、神经阻滞麻醉[17］及脊柱外科手术[18-20］，主要优势在于监测神经通路的功能及完整性，其实时性及精准性可有效提醒术者完成操作的同时避免医源性损伤[21］。MEP更多应用于术中监测预警，判断标准为波幅值降低≥50%。本研究将MEP运用于后路颈椎单开门椎管减压并神经根管减压术中，将完成减压操作后的神经功能变化通过MEP波幅值的形式加以量化，使术者可及时获得脊髓及神经根压迫解除效果，提高手术效率，并对神经功能预后具有指导意义。以往的研究中，姜汉稻[22］采用术中超声技术检测骨化后纵韧带厚度来评估减压效果，陈超等[23］将脊髓后移距离、术后并发症（感染、脑脊液漏、轴性症状、“再关门”现象、脊髓损伤）及神经功能恢复程度纳入评估标准。本研究组认为，相较于上述评估标准，MEP波幅增加程度可反映减压效果，为术者进一步操作提供指导，进而做到彻底减压，利用MEP波幅变化评估神经功能更加直观，且具有实效性，术中波幅变化可即刻预测神经功能预后。本研究结果显示，完成神经根管减压后MEP波幅变化率为（1 366.68±1 398.62）%，开门处波幅变化率为（720.61±534.96）%，术后6个月JOA改善率为（69.01±25.36）%，术后患者神经根性疼痛明显减轻且无神经根麻痹出现，神经根管减压处波幅变化率与JOA评分改善率之间呈正相关，提示只有进行充分的减压才能获得良好的预后。

本研究的不足之处：首先，样本量较少且随访时间较短；其次，VAS评分、JOA评分、NDI等评价指标易受医患双方心理因素、环境因素的影响，且VAS评分和NDI变化与波幅变化率的相关性有待进一步分析；最后，术后随访过程中受限于患者经济条件、设备不足等因素，不能实现后续的神经功能检测，未能获得更为直观的数据。综上，应用IONM技术，可实时指导术者更好地完成对脊髓及神经根的减压，并获得较好的临床疗效。同时，MEP波幅变化率与JOA评分改善率呈正相关，可进一步提示术者减压效果满意。近年来，多模式联合的IONM技术受到越来越多脊柱外科医师的青睐，其不但可以全面监测脊髓功能，还可以降低监测过程中的假阳性、假阴性，提高术中监测质量，为手术提供安全保障。