经皮椎体成形术联合肿瘤介入摘除术治疗转移瘤导致的椎体压缩性骨折

李磊本，张昌盛，赵军红，张福华

1.中国人民解放军陆军第八十三集团军医院脊柱外科，新乡 453000 2.洛阳正骨医院脊柱微创外科，洛阳 471000

恶性肿瘤患者在疾病晚期肿瘤细胞会出现远处转移，骨转移率达85%[1］。转移瘤导致椎体压迫症状的发生率为5%～10%。转移瘤压迫椎体出现椎体压缩性骨折会导致椎体局部区域的神经压迫，患者出现明显的疼痛、神经功能障碍，严重时导致截瘫[2］。目前临床上治疗转移瘤导致的椎体压缩性骨折尚无统一方法。传统外科手术创伤面积大，椎体手术风险高，对于累及超过2个节段的多发椎体肿瘤治疗效果较差[3］。经皮椎体成形术（PVP）能够利用影像系统及穿刺技术向病变椎体中注入骨水泥，以恢复椎体的强度及形态，缓解由于椎体病变带来的疼痛以及神经压迫等症状[4］。1989年，Kaemmerlen等[5］采用PVP治疗脊柱转移性肿瘤获得了明显疗效，术后患者创口恢复快，骨水泥填充恢复了椎体原有形状，缓解了患者肿瘤压迫产生的系列不适症状。但对于转移瘤导致的椎体压缩性骨折，单纯PVP治疗对肿瘤的控制效果较差，易出现骨水泥渗漏等并发症。随着医疗技术的不断发展，有研究者指出可以利用介入肿瘤摘除术（ITR）切除肿瘤后行PVP，以实现治疗肿瘤的目的[6］，本研究采用PVP联合ITR治疗转移瘤导致的椎体压缩性骨折，与单纯PVP的疗效进行比较，评价PVP联合ITR的治疗效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准[7］：患者确诊有原发性肿瘤，经过X线及MRI等检查确定肿瘤发生脊柱转移，且出现压缩性骨折；对常规放化疗手段耐受，无法缓解疼痛；椎体塌陷程度不超过50%；肿瘤累及椎体或椎弓根。术前做碘试验反应，排除对骨水泥过敏患者。参与研究的患者意识清晰，对于研究知情并签署知情同意书。

根据以上标准，2014年1月—2017年6月共纳入中国人民解放军陆军第八十三集团军医院收治的转移瘤导致的椎体压缩性骨折患者94例，其中49例采用PVP治疗（PVP组），45例采用PVP联合ITR治疗（PVP+ITR组）。2组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者基线资料Tab. 1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手术方法

术前行CT或MRI检查，确定椎体骨折塌陷程度以及范围，确定椎弓根受累程度以及椎体后缘等骨折情况；确定PVP进针位置以及角度。同时进行心肺、凝血功能检测。患者进入手术室后首先连接生命体征监测仪实时监测患者手术全程心率、血压及血氧饱和度等生命体征变化。

1.2.1 PVP组

患者局部麻醉后取俯卧位，C形臂X线机前后位透视下行单侧穿刺达椎体后缘，调整C形臂X线机侧位透视，确认穿刺针达到椎体中前交接点，正位达椎体中线。而后造影检查穿刺针位置，判断是否存在粗大静脉引流或者对比剂流向椎管，存在上述问题则调整进针斜面。进针完成后拔除针芯，由针管注入1枚导针，而后注入工作套管并沿套管注入空心钻钻入椎体。穿刺完成后，配置聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，待骨水泥成牙膏状后置入注射器中加压注射入椎体，注射完成后拔针止血。

1.2.2 PVP+ITR组

患者局部麻醉后取俯卧位，在C形臂X线机透视下实施手术。确定穿刺位置后，将14G穿刺针以及导丝穿刺进入椎体，利用工作套管多次扩充穿刺路径，置入环锯扩充使最后一根套管达到椎弓根远端，完成后取出导丝及环锯，经套管置入骨髓钳，行肿瘤摘除并取活检，骨髓钳尽可能深入肿瘤组织内部，彻底摘除肿瘤组织，最后在正侧位透视下注入合适黏稠度的骨水泥。对于已经重建血运的瘤体，通过CT影像行射频消融术（20例），待表面被破坏血管凝固后再进行摘除，避免肿瘤转移等风险，同时使射频消融对肿瘤的杀灭不产生干扰作用。随后采用与PVP组相同的方法将骨水泥注入椎体，注射完成后拔针止血。

1.3 观察指标

记录2组患者的骨水泥注射量及住院时间，观察患者神经功能障碍以及感染等并发症的发生情况，术后3 d行CT检查确定患者骨水泥渗漏情况。利用门诊复查或者电话随访的方式在术后不同时间点统计患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[8］。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者随访超过12个月。PVP组住院时间为（7.21±2.33）d，PVP+ITR组住院时间为（7.33±2.16）d。PVP组骨水泥注射量为（3.12±0.67）mL，PVP+ITR组为（5.33±1.67）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。PVP组骨水泥渗漏率为48.98%，PVP+ITR组为20.75%，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。2组患者术后VAS评分均较术前改善，且术后1、3、6、12个月PVP+ITR组VAS评分优于PVP组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表3）。2组患者术后均未见神经功能障碍及感染等并发症发生。PVP+ITR组典型病例影像学资料见图1。

表2 2组骨水泥渗漏发生情况Tab. 2 Bone cement leakage in 2 groups

表3 2组VAS评分Tab. 3 VAS scores of 2 groups

3 讨 论

对于转移性肿瘤患者来说，骨骼是肿瘤转移的多发部位，仅次于肺及肝脏[9］。肿瘤转移随之引发疼痛及神经功能障碍等症状，严重影响患者的生存质量[10］。PVP作为治疗椎体压缩性骨折的有效方法，弥补传统手术创伤大、患者依从性差的问题，同时可改善患者疼痛，稳定椎体[11］。有研究证实，PVP治疗骨质疏松及神经压迫造成的疼痛，镇痛效果良好，缓解率＞ 85%，且患者截瘫及伤残率较低[12-14］。PVP治疗转移瘤导致的椎体压缩性骨折，主要依靠骨水泥聚合过程中发生的放热反应及骨水泥的细胞毒性作用，破坏肿瘤细胞和神经末梢，起到抑制肿瘤进展和止痛的作用；另外，骨水泥的灌注可有效增强椎体硬度。但是椎体后缘骨皮质破坏的患者，骨水泥可能渗漏至硬膜外间隙或椎旁间隙，对神经功能产生影响。

图1 PVP+ITR组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in PVP+ITR group

PVP联合ITR是由经皮椎间盘摘除术联合PVP发展而来，是一项能较为彻底地清除椎体转移瘤的微创手术。本研究结果显示，PVP+ITR组骨水泥注射量多于PVP组，且术后1、3、6、12个月PVP+ITR组VAS评分优于PVP组，说明PVP联合ITR能有效缓解疼痛，且对于疼痛的抑制时间更长。分析其原因，笔者认为，ITR切除肿瘤后，增加了空腔，增加了骨水泥的灌注量，在提高椎体稳定性的同时能够有效缓解骨折导致的疼痛。有数据表明，PVP术中骨水泥灌注量越高，患者预后越好[15］。另外，肿瘤摘除也可改善肿瘤导致的疼痛[16］，故疼痛缓解的持续时间长。

由于恶性肿瘤对骨质的破坏，单纯PVP术后骨水泥渗漏率约为65%，严重制约PVP在治疗脊柱转移瘤的临床应用[17］，本研究结果显示，PVP组骨水泥渗漏率达48.98%。与单独行PVP比较，PVP联合ITR因术中摘除肿瘤，形成的腔隙使椎体内压力降低，此时注入骨水泥不用维持高压，可有效预防骨水泥渗漏。本研究中PVP+ITR组骨水泥渗漏率为20.75%，向椎管内硬膜外及椎间孔渗漏的发生率明显低于PVP组，与庄怀铭等[18］的研究结果一致。但也有报道2种术式的骨水泥渗漏率没有明显差别[19］，因此，PVP与PVP+ITR 2种术式的骨水泥渗漏率是否存在差异尚需进一步探究。

本研究结果显示，PVP+ITR组患者骨水泥用量更多，说明PVP联合ITR可能会产生较高的费用。本研究的不足：①病例数较少，患者的生命周期短，疾病迅速进展带来的高病死率可能掩盖手术的优点和缺陷；②PVP联合ITR耗时较长且相对昂贵；③PVP联合ITR操作相对复杂，要求多名医师联合完成。

综上，PVP联合ITR治疗转移瘤导致的椎体压缩性骨折能够有效维持患者椎体稳定，减少骨水泥渗漏的发生，有效缓解疼痛，具有临床应用价值。