右美托咪啶对糖尿病患者臂丛神经阻滞效果的影响

丁海水，李丽华，黄慧清，周泽

（江西省湖口县中医医院麻醉科，湖口 332500）

随着糖尿病病程延长， 由糖代谢和血流动力学紊乱引起的糖尿病并发症的发生率逐渐升高，其中包括大血管、 微血管病变引起的多器官系统疾病及神经系统病变[1]。 臂丛神经阻滞麻醉范围局限，机体影响小，术后恢复快[2]，尤其适用于需行上肢手术的糖尿病患者。 研究表明，右美托咪定作为神经阻滞佐剂， 常与局麻药混合应用于臂丛神经阻滞中[3,4]，其不仅可以缩短起效时间，还能延长作用时间[5,6]，但静脉泵注右美托咪啶对糖尿病患者臂丛神经阻滞效果的影响尚未明确， 本研究拟探讨静脉泵注右美托咪啶对需行上肢手术糖尿病患者的臂丛神经阻滞效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准， 并与患者或家属签署知情同意书。 选择我院2019 年1 月-2019 年 12 月拟在臂丛神经阻滞麻醉下行上肢手术的糖尿病患者40 例，男性22 例，女性 18 例， 年龄 40-64 岁，BMI 19-25kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，心、肝、肾功能未见异常。 排除标准：Ⅰ型糖尿病；术前血糖控制不佳；局麻药过敏；凝血功能障碍；神经阻滞区域感染；上肢神经肌肉疾病（外伤性，周围神经麻痹，脑瘫或脑瘫臂丛神经紊乱等）。 所有糖尿病患者诊断时间均长于1 年且未出现糖尿病引起的并发症， 术前经降糖药或胰岛素治疗血糖控制在6.1-8.9 mmol/L。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8h、禁饮6h，均未使用术前药。入室后监测ECG、BP 和SpO2。予神经阻滞对侧开放外周静脉通路， 以10 ml/(kg·h)速率静脉输注乳酸钠林格液。神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞，具体操作如下：患者取平卧位，头偏向健侧。阻滞部位及其周围区域进行消毒三遍、铺巾。无菌准备该区域后， 采用德国PAJUNK 宝雅神经刺激仪连接22G×50mm 专用针对肌间沟神经定位阻滞，起始使用1mA 电流，诱发臂丛神经支配肌肉收缩， 逐渐降低电流到0.2mA 至0.3mA 仍有相应肌群收缩， 回抽无血液和脑脊液后注入1%利多卡因+0.25%罗哌卡因15ml； 接着患肢外展90 度，屈肘90 度前臂外旋，手背贴床，在腋窝顶部摸到腋动脉搏动最高点， 采用神经刺激仪定位， 起始使用1mA 电流，诱发腋路臂丛神经支配区域肌肉收缩，降低电流到0.2mA-0.3mA 仍有神经反射， 回抽无血液后注入1%利多卡因+0.25%罗哌卡因20ml。术中若镇痛不全，静脉注射芬太尼0.1-0.2mg 作为补救措施，如仍不能满足手术镇痛要求则改为全麻。

1.3 分组与处理 采用随机数字表法分为2 组，D组患者在臂丛神经阻滞前10 min 静脉泵注负荷剂量右美托咪定 1μg/kg，随后以 0.5 μg/(kg·h)的速度持续静脉泵注右美托咪定直至术毕，C 组泵注等量的生理盐水。

1.4 观察指标 记录臂丛神经阻滞前5 min（T0）、切皮(T1)、手术开始后5 min(T2)、手术开始30 min（T3）、手术开始 1 h（T4）、手术结束（T5）时患者的HR、MAP、VAS 疼痛评分、Ramsay 镇静评分； 术中芬太尼的使用情况，改为全麻手术情况；记录穿刺部位血肿、局麻药毒性反应、呼吸困难、心动过缓、头晕等不良反应的发生事件。

1.5 统计分析 采用SPSS20.0 统计学软件进行分析。 正态分布的计量资料以均数±标准差 （）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入患者40 例，每组20 例。 两组一般情况各指标及手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

两组各时点HR、MAP 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 见表 2。

与 C 组相比，D 组 T1-4 时 VAS 疼痛评分明显减小，Ramsay 镇静评分明显升高（P＜0.05）。见表 3。

两组患者均未出现穿刺部位血肿、 局麻药毒性反应、呼吸困难、心动过缓、气胸、恶心呕吐、头晕等不良反应。 D 组术中追加芬太尼1 例，改为全麻0 例，C 组术中追加芬太尼7 例，改为全麻4 例，与C 组相比，D 组术中芬太尼的使用率、改为全麻手术率明显降低（P＜0.05）。 见表 4。

表1 两组一般情况各指标及手术时间的比较

表2 两组各时点HR、MAP的比较（）

表2 两组各时点HR、MAP的比较（）

指标 组别 例数 T0 T1 T2 HR（次/min）D 组C 组MAP（mmHg）D 组C 组20 20 20 20 79.2±3.7 78.1±5.3 86.5±5.4 85.3±7.8 77.5±4.7 73.1±3.3 78.5±4.2 73.2±7.1 73.1±5.4 72.5±4.8 78.6±5.5 79.2±5.6 T3 78.6±3.8 73.4±4.5 80.2±5.1 82.1±5.9 T4 T5 75.2±4.3 74.6±5.0 82.5±5.3 80.4±6.4 74.4±3.5 73.9±4.2 84.3±5.1 81.6±4.7

表3 两组各时点VAS评分和Ramsay镇静评分的比较（分，）

表3 两组各时点VAS评分和Ramsay镇静评分的比较（分，）

注：与 C 组比较，aP＜0.05

T3 1.4±0.5a 2.3±0.3 3.5±0.9a 1.8±0.6指标 组别 例数 T0 T1 T2 VAS 疼痛评分D 组C 组Ramsay 镇静评分D 组C 组20 20 20 20 3.9±0.6 3.7±0.4 1.4±0.6 1.3±0.5 2.0±0.3a 2.8±0.7 2.8±0.9a 2.1±0.8 1.7±0.6a 2.5±0.6 3.1±0.8a 2.0±0.5 1.1±0.4a 2.2±0.3 3.4±0.6a 1.8±0.6 T4 T5 1.2±0.3a 1.9±0.5 3.2±0.7a 1.5±0.4

表4 两组改为全麻手术情况和术中芬太尼使用率的比较[例（%）]

3 讨论

糖尿病患者常合并有高血压、动脉粥样硬化、冠心病及不同程度的自主神经功能障碍， 全身麻醉时易出现血流动力学紊乱。 因此，对于麻醉医生来说，糖尿病患者麻醉管理更具有挑战性，围术期心、脑血管并发症发生率更大[7]。 外周神经阻滞仅限于一侧肢体，对循环干扰程度小，麻醉期间血流动力学平稳[8]，这对保证糖尿病患者术中安全及减少术后并发症具有重要的作用。 糖尿病患者周围神经对局麻药敏感性增高， 高浓度局麻药会引起周围神经损伤，往往需降低局麻药浓度，但低浓度局麻药神经阻滞效果不理想， 容易出现术中镇痛不全[9,10]。 因此，减轻行上肢手术糖尿病患者术中疼痛，保证臂丛神经阻滞效果具有重要的临床意义。

在注射部位，由于针损伤，血肿及局麻药毒性可能会引起神经损伤[11]。 神经刺激仪定位准确、神经损伤小和阻滞成功率高[12]，应用神经刺激仪并不要求穿刺针和神经直接接触或穿透血管进行特定神经的定位。 目前大家逐渐认识到应用神经刺激仪比异感法更有价值。 参照文献[13,14]，选择1%利多卡因+0.25%罗哌卡因作为局麻药。 本研究2 组患者均未出现穿刺部位血肿、 局麻药中毒、 呼吸困难、气胸、神经阻滞相关的感觉异常等并发症。 因此，本研究选择神经刺激仪引导下1%利多卡因+0.25%罗哌卡因臂丛神经阻滞是安全的。

本研究结果表明， 与 C 组相比，D 组 T1-4 时VAS 疼痛评分明显减小，Ramsay 镇静评分明显升高， 术中改为全麻手术率及芬太尼使用率明显降低， 提示经静脉泵注右美托咪定可辅助行上肢手术糖尿病患者镇静，明显缓解术中疼痛，减少术中阿片类药物的使用，使臂丛神经阻滞效果增强。

有研究表明，在高血糖环境下，会抑制肌醇的摄取，胞内肌醇减少，导致Na+-K+-ATP 酶活性下降因此使神经细胞膜内外Na+梯度下降，从而导致了神经传导速度的降低[15,16]，这使得糖尿病患者臂丛神经阻滞效果减弱，麻醉效果大大降低。 Adams R 等[17]研究表明静脉泵注右美托咪定能够与神经阻滞产生协同作用，这不仅可缓解术中疼痛，还能使术后疼痛更容易控制。 此外，右美托咪啶不仅可与脑干蓝斑、脊髓后角突触前膜、中间神经元突触后膜上的α2肾上腺素能受体结合， 使细胞发生超极化而终止疼痛信号的上行传递，还可抑制延髓、脊髓细胞突触前膜释放P 物质以及伤害性肽类物质，减轻术中疼痛[18]。

本研究存在一定的局限性： ⑴本研究选取试验对象是无并发症的糖尿病患者， 经静脉泵注右美托咪啶是否适用于有神经系统并发症的糖尿病患者有待进一步研究。 ⑵本研究选择局麻药是1%利多卡因+0.25%罗哌卡因， 右美托咪定复合其他类型的局麻药对糖尿病患者是否具有同样的臂丛神经阻滞效果也有待进一步研究。

综上所述， 经静脉泵注右美托咪定可辅助行上肢手术的糖尿病患者镇静， 明显缓解术中疼痛及减少术中阿片类药物的使用， 这对需行上肢手术的糖尿病患者麻醉方案的选择具有重要的参考意义。