体重正常行妇科手术患者胃部CSA 与麻醉诱导期胃充气及PONV 关系探讨＊

陈燕中，刘宇权，曾志文，蓝思荣

（广东省梅州市人民医院，1.麻醉一科；2.超声科，梅州 514031）

胃内容物误吸被认为是导致全麻继发死亡主要危险因素,这与麻醉诱导过程中气道无保护性反射丧失所致胃充气密切相关[1,2]。 已有研究证实[3,4]，通过床旁超声测量CSA 能够反映无肌松药干扰情况下麻醉诱导过程中胃充气后容积变化情况，同时胃底CSA 亦与胃容积有关。 本研究通过分析体重正常行妇科手术患者胃部CSA 与麻醉诱导期胃充气及PONV 关系， 旨在探讨胃底和胃窦CSA 何者在反映胃内气体量方面准确性更佳及胃充气最佳诊断CSA 值。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018 年 10 月-2019 年10 月收治体重正常行妇科手术患者共82 例临床资料。 纳入标准：⑴均顺利完成妇科腹腔镜手术；⑵BMI≤25kg/m2；⑶年龄 18-80 岁；⑷ASA 分级 III 级。排除标准：⑴存在困难气道危险因素；⑵既往胃肠道手术史；⑶食管或腹部疾病史；⑷临床资料不全。 研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，患者及家属知情同意。

1.2 床旁超声检查方法 检查仪器采用日立阿洛卡Prosound a7 型超声诊断仪，选择线阵探头，频率为12MHz； 进入手术室后常规监测生命体征并开放外周静脉通路； 等待10min 后行床旁超声测量胃窦和胃底CSA，均由同一超声科医生完成。 ⑴胃窦CSA 测量方法：仰卧位下充分暴露上腹部，于剑突下纵切扫描， 分别自肝左叶下方和腹主动脉长轴水平完成胃窦短轴切面图像采集，可见“牛眼”征； 在前后胃窦收缩间期行胃窦上下径和前后径测量，CSA＝π×胃窦上下径×胃窦前后径/4； ⑵胃底CSA 测量方法： 仰卧位下于腋后线左肋弓下向右斜上方扫描完成脾肾长轴切面图像采集， 然后向内稍移探头即可见胃底图像， 可见腔内气体呈高回声团；将高回声团外胃壁强回声作为边界，测量胃底上下径和前后径，CSA＝π×胃底上下径×胃底前后径/4。

1.3 麻醉方法 麻醉均由同一麻醉师完成；麻醉诱导： 咪达唑仑0.06mg/kg+舒芬太尼0.4μg/kg+依托咪酯0.3mg/kg+阿曲库胺0.5mg/kg 静注；待睫毛反射消失后建立口咽通气道并保证头部轻度后仰，行面罩正压通气，通气模式、压力、吸呼比及呼吸频率分别为压力控制，20cmH2O，1：2，15 次/min。面罩通气3min 后分别测定胃窦和胃底CSA，测定完成后喉镜辅助下完成气管插管。 麻醉维持：丙泊酚4-12mg/(kg·h) +瑞芬太尼 0.5-1μg/（kg·h）泵注+阿曲库胺间断静注，保证BIS 值范围在40-60。

1.4 观察指标 ⑴记录一般资料， 包括年龄、BMI、手术时间及ASA 分级； ⑵记录面罩通气后3min SpO2、PETCO2及 TV 水平；⑶记录面罩通气前和通气后3min 胃窦/胃底CSA 水平和“彗星尾征”发生情况；其中“彗星尾征”判定标准为超声下可见强回声气体游动并逐步内收减弱,同时存在多条平行强回声线,出现该征象者即为胃充气试验阳性[5]；⑷记录PONV 发生情况。

1.5 统计学方法 数据分析选择SPSS18.0 软件；其中符合正态分布计量资料比较采用t 检验，以（）表示；不符合正态分布计量资料比较采用Wilcox秩和检验，以M（QR）表示；计数资料比较采用χ2检验，以百分比（%）表示；描绘ROC 曲线评价预测效能；P<0.05 判定为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 本次研究共82 例患者，麻醉诱导期间均未见反流、误吸等不良事件，同时手术期间生命体征稳定。 两组一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。 见表 1。

2.2 两组通气 3min 后 SpO2、PETCO2及 TV 水平比较 两组通气3min 后SpO2和PETCO2水平差异无显著性（P>0.05）；B 组患者通气 3min 后 TV 水平显著高于 A 组（P<0.05）。 见表 2。

2.3 两组胃窦/胃底CSA 水平比较 A 组通气前后胃窦和胃底 CSA 比较差异无显著性 （P>0.05）；B组通气后3min 胃窦和胃底CSA 水平均显著高于A 组（P<0.05）；两组通气前胃窦和胃底 CSA 水平比较差异无显著性（P>0.05）；两组通气后3min 胃窦和胃底CSA 水平均显著高于通气前 （P<0.05）。见表3。

表1 高密度组和低密度组手术前后病灶长径比较（cm）

表2 两组通气3min后SpO2、PETCO2及TV水平比较

2.4 床旁超声引导下所测定CSA 曲线下面积分析 描绘床旁超声引导下测定胃部CSA 的ROC 曲线，胃窦曲线下面积、cutoff 值、敏感性及特异性分别为 0.69（95%CI：0.50-0.87），3.23cm2，93.17%，39.40%；胃底曲线下面积、cutoff 值、敏感性及特异性分别为 0.83(95%CI：0.54-0.99)，25.19cm2，93.81%，70.26%。

表3 两组胃窦/胃底CSA水平比较（cm2）

2.5 两组 PONV 发生率比较 A 组和 B 组 PONV发生率分别为 19.2%（5/26），48.2%（27/56）；B 组PONV 发生率显著高于 A 组（P<0.05）。

3 讨论

床旁超声近年来已被用于胃内容物性质和容量、 面罩正压通气诱发胃充气情况评估， 其中体位、 扫描部位以及胃内充盈状态等均可对超声图像质量超声影像[5]；而胃窦和胃底是临床较为常用图像采集部位，有学者报道提示，胃窦CSA 能够较为准确预测胃内容量[6]。

以往报道提示[7]，气道压力为 10、15 及 20cm H2O 面罩正压通气时，床旁超声测量仰卧位成年女性胃窦部CSA， 肌松剂麻醉诱导后胃肠胀气可对胃窦部超声图像产生影响。 本次研究为更为准确评估面罩正压通气引起胃充气现象， 选择行妇科腹腔镜手术、 应用肌松剂及面罩正压通气压力为20cm H2O 患者进行胃窦和胃底CSA 水平测量。

目前临床采用胃充气诊断金标准为可见 “彗星尾”征，即强回声气体游动于液体内自强回声界面起内收减弱， 同时可见多条平行强回声线与彗尾近似[8]。 本研究采用胃窦部“彗星尾征”作为胃充气发生标准； 需要注意胃底正压通气后多表现为高回声范围增大， 但因胃内气体干扰使得后边界显示欠清晰， 同时显示效果随通气压力增加而显著下降，使得部分病例因难以测量而放弃，胃底总显示率基本在70%-85%范围内[9]。

本次研究结果中，B 组患者通气3min 后TV水平显著高于A 组（P<0.05），与临床实际相符，即正压通气压力较高可显著增加潮气量； 患者麻醉诱导后因丧失保护性反射， 面罩通气时较高压力进入胃内， 同时肌松药可引起食管括约肌张力下降，进一步增加胃充气发生风险。

本次研究结果中，两组通气后3min 胃窦和胃底 CSA 水平均显著高于通气前 （P<0.05）；B 组通气后3min 胃窦和胃底CSA 水平均显著高于A 组（P<0.05），说明发生胃充气患者面罩通气前后可见胃窦和胃底CSA 水平显著变化， 其中以胃底CSA变化更明显， 这一数据提示胃底CSA 变化可能在反映面罩正压通气压力为20cm H2O 患者胃内充气情况方面更为准确。部分学者报道证实[10,11]，胃容量增加和胃窦CSA 变化情况密切相关， 但这一相关性仅在＜300ml 范围内存在， 这一现象可能与胃窦扩张具有限度， 在胃容量变化＞300ml 时胃窦体积扩张较为局限，其他容量可被胃近端所容纳。 笔者发现存在胃充气患者面罩正压通气过程中过多气体可在短时间内大量进入胃腔， 仰卧位下气体较易积聚于胃底， 同时肌松剂还可对括约肌产生明显影响， 这均可导致胃底气体容量改变情况较胃窦部更为显著。

本次研究通过描绘ROC 曲线以评价胃窦/胃底面积与胃充气相关性，最终结果显示，面罩正压通气压力为20cm H2O 患者麻醉诱导过程中通气前后胃窦CSA 在胃充气诊断方面价值局限； 而通气后胃底cutoff 值、 敏感性及特异性分别为25.19cm2，93.81%，70.26%， 即在胃底面积＞25.19cm2时即提示患者存在胃充气现象， 笔者认为这可能与以下因素有关：胃属于存在进出口空腔脏器，在正压通气引起胃充气时， 气体可在胃腔内自由游走[12]；而胃窦位于出口位置，多量气体能够经胃窦向下进入肠道或向上积滞胃底[13]；有学者研究证实[14]，胃内容物最易堆积于胃底，且随胃内容物增加可引起胃底形态显著变化。

PONV 被认为是导致患者手术和麻醉满意度下降重要原因之一[15]，往往引起住院时间延长，住院时间增加[16]；胃肠胀气、女性、妇科或腹腔镜手术均是引起PONV 发生重要危险因素[17]。本次研究结果中，B 组 PONV 发生率显著高于 A 组 （P<0.05），提示面罩正压通气压力为20cmH2O 且存在胃充气患者更易出现PONV，笔者认为在临床实际中应注意合适面罩通气压力对患者术后恶心呕吐的影响。

综上所述， 体重正常行妇科手术患者麻醉诱导期间床旁超声引导下胃底CSA 测量水平变化情况较胃窦更能准确反映胃充气敏感性， 同时胃充气状态可增加PONV 发生风险。