血清前白蛋白预测急性冠脉综合征冠脉病变严重程度及预后的价值

夏国华 汤圣兴

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病类型，具有起病急、预后差和致死率高等特点，对患者生命健康产生严重影响[1]。研究表明，ACS是在多种因素作用下引起冠状动脉粥样硬化斑块破裂处形成血栓，冠状动脉管腔急性闭塞，持续地缺血导致心肌急性坏死，严重时出现心脏破裂甚至猝死[2]。因此，对于ACS患者越早的进行诊断、病情分析及预后评估具有重要的临床价值。研究已证实，动脉粥样斑块各个阶段始终存在血清炎性因子参与，并在预测心血管事件方面有重要价值[3]。血清前白蛋白(prealbumin,PA)作为一种非特异性防御性蛋白，其游离的亚基可以与病原分子及体内毒性代谢物结合，在机体炎性反应期发挥作用[4]。近年来，PA已证实参与多种动脉血管炎症机制的形成，但其在ACS患者病变程度及预后关系的报道笔者所见甚少。因此本研究旨在探讨PA对ACS患者病情危险程度的评估及远期预后预测的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月至2015年8月我院心内科收治的经确诊为ACS患者151例作为研究对象，其中不稳定型心绞痛48例，ST段抬高型心肌梗死49例，非ST段抬高型心肌梗死44例，所有患者于导管室行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)，其中男92例(60.93%),女59例(39.07%)；年龄31～88岁，平均年龄(63.04±10.87)岁。本研究经过医院伦理学备案且患者对本研究的目的均知情。

1.2 标准定义

1.2.1 纳入标准：临床诊断为急性心肌梗死的患者(同时具备下述2个条件)：①患者伴有≥30 min的持续性胸痛；②体表心电图中显示ST段抬高>0.2 mV出现在连续2个导联中并伴随动态改变，③心肌坏死的血清学标志物肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶均高于正常值上限的2倍。不稳定型心绞痛(UA)必须满足以下至少1个特征：① 1个月内发生的初步型心绞痛或原有心绞痛频繁发作；②休息或安静状态下发生的静息型心绞痛；③心电图出现频繁或一过性ST段压低或上抬>0.1 mV。

1.2.2 排除标准：①严重心力衰竭患者；②罹患恶性肿瘤患者；③入院前发生感染或炎性反应并接受相关治疗的患者；④入院前服用糖皮质激素者；⑤既往冠状动脉多支血管病变及冠状动脉旁路移植术病史；⑥不适合行急诊PCI术者；⑦临床资料不全患者。

1.2.3 急诊PCI标准：根据2010年美国心脏学院/美国心脏病协会PCI指南的相关标准[5]，对存在急诊PCI指征的ACS患者施行急诊PCI。

1.2.4 Gensini评分标准:采用冠状动脉造影对每支冠状动脉病变狭窄程度进行定量评定[6]，以每支冠状动脉的狭窄基本评分乘以该处病变部位的评分，即为该病变血管Gensini评分，冠状动脉造影结果评分标准见表1。

表1 冠状动脉造影结果评分标准

1.2.5 住院期间心血管事件定义:自ACS行急诊PCI后住院期间首次出现不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，主要包括由心源性死亡、再发心肌梗死、充血性心力衰竭、动脉粥样硬化性心脏病、缺氧性脑病、致死性和非致死性缺血性脑卒中、再发生急诊需择期血运重建。根据患者是否发生MACE分为MACE组和非MACE组。

1.3 方法

1.3.1 基本资料收集:收集患者性别、年龄、吸烟史、体重指数(body mass index，BMI)、血压、糖尿病史、高血压病史等基本临床参数，此外所有入选患者于入院后第2天清晨抽取空腹静脉血5 ml，乙二胺四乙酸抗凝，4°C、3 000 r/min离心15 min，血清通过全自动生化分析仪检测(美思康 MC6600)检测患者丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、尿素(blood urine nitrogen，BUN)，比浊法检测尿白蛋白/肌酐(urinary albumin/creatinine，UACR)，中性粒细胞、淋巴细胞采用流式细胞仪(贝克曼库尔特DxFLEX)进行计数。采用免疫折射比浊法检测血清PA水平[6]。患者入院后24 h内使用大为DW-F3型多普勒超声诊断系统检查患者左心室射血分数值(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.2 冠脉造影检查:所有患者冠状动脉造影采用本院GE公司INNOVA3100型心血管造影仪进行检测。患者经2%的利多卡因局部麻醉，透视下将造影管插管至左冠状动脉或右冠状动脉口处，按照Judkins标准[7]进行多体位最佳冠脉造影角度的投照，采集完整造影结果，对冠状动脉狭窄管腔和参考管腔直径进行定量分析。

2 结果

2.1 PA水平与冠状动脉狭窄程度的关系 ACS患者中单支病变者62例，双支病变者53例，多支病变者36例。双支病变组PA水平明显低于单支病变组(P<0.05)，多支病变组明显低于其他2组(P<0.05)；Gensini评分明显高于单支病变组，多支病变组明显高于其他2组，差异均有统计学意义(P<0.05)。Pearson 积距相关结果显示，PA与Gensini评分之间呈负相关(r=-0.564,P<0.05)。见表2，图1。

表2 不同病变支数患者血清PA水平比较

图1 PA与Gensini评分相关性分析

2.2 ACS患者基本资料比较 151例患者随访中有48例发生MACE，非MACE组103例。与非MACE组比较，MACE组患者年龄、吸烟史比例、糖尿病比例、ALT、PA水平更高，而收缩压、LVEF更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者基本资料比较

2.3 COX单因素分析 年龄、吸烟史、糖尿病、收缩压、LVEF、ALT、PA是对ACS患者发生院内MACE有显著影响的因素(P<0.05)。见表4。

表4 COX单因素回归分析

2.4 COX多因素回归分析 将年龄、是否吸烟、糖尿病、LVEF、收缩压、ALT、PA带入COX回归方程进行分析，并对上述参数用BMI、血糖、血脂、高血压病史等传统心血管病风险因素进行校正，结果显示：年龄、LVEF、收缩压、ALT、PA是ACS患者发生院内MACE的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 COX多因素回归分析

2.5 ROC曲线分析PA对MACE的诊断价值 为了进一步评价PA对ACS患者发生院内MACE的诊断价值，本研究对PA进行ROC曲线分析，曲线下面积为0.725，具有较高的诊断价值，诊断的最佳临界值为168.23 mg/L。见表6，图2。

表6 ROC曲线分析PA对MACE的诊断价值

图2 ROC曲线分析PA对MACE的诊断价值

3 讨论

心血管疾病尤其是ACS仍然是全球死亡的主要原因，防控形势严峻[8]。因此，我们亟需寻找到新的标志物来进一步提高的ACS个体化治疗效果。近年来多项研究证实炎性因子参与冠状动脉粥样硬化的发生发展，并在动脉粥样硬化的多个阶段中起着关键作用[9]。PA是一种急性时相反应蛋白，其在冠心病炎症反应中也发挥了重要作用。Wang等[10]在研究ACS患者冠脉血管狭窄严重程度的时候，发现PA在急性心肌梗死患者血清中水平明显低于稳定性心绞痛患者。Critsinelis等[11]研究显示，与健康者相比，急性心肌梗死患者PA水平明显下降。本研究发现，随着PA水平随着冠状动脉病变支数的增多而降低，且PA与作为评估冠状动脉严重程度的Gensini评分呈明显负相关。

已有研究表明，PA对多种心血管疾病预后具有预测价值[12]。有学者通过校正多种传统心血管风险因素后发现PA可作为冠状动脉旁路移植术后主要不良事件发生的预测因子(OR=0.326,95%CI=0.235～0.869，P=0.025)[13]。此外有研究纳入了160例AMI患者，随访中发现在集聚心血管风险的患者中，PA与心力衰竭的发生呈负相关[14]。在另一项396例人群的研究中，Choy等[15]发现低水平的PA是心血管病发生的独立风险因素，且PA用于预测心血管疾病风险的最佳临界值是175.62 mg/L。本研究以是否发生院内MACE进行分组，发现MACE组PA水平明显低于非MACE组，多因素回归分析显示，PA水平是ACS患者发生院内MACE的独立预测因子，最佳诊断值为PA<168.23 mg/L，与既往研究[15]相符。上述结果说明PA水平可以反映ACS患者的冠状动脉病变程度，而冠状动脉狭窄越严重，越能导致患者MACE的发生。

目前，PA对预测ACS患者预后不良事件的机制尚不清楚。一般认为：炎性反应是ACS动脉粥样硬化发病机制的主导因素。一方面，动脉粥样硬化斑块内炎性反应不稳定，此时机体产生多种炎性介质，如白介素-1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)等，它们对产生PA基因具有同源性，使PA转录水平下降[16]。另一方面，PA作为一种非特异宿主防御物质，可清除体内循环的有毒代谢产物，而自身在此过程中被消耗，这也是急性时相反应中PA迅速降低的主要原因[17]。此外，相关研究表明，PA在临床中可反映患者营养状态，营养不良可使免疫应答降低，对动脉粥样硬化的发生发展起到促进作用，而炎性反应会增加营养成分的消耗，导致免疫力下降，引起新炎性的出现，形成炎性恶性循环反应[18]。PA可作为肝功能的评估指标，本研究中发现MACE组肝功能指标ALT明显升高，且收缩压明显降低，这可能导致患者回心血量不足，血液集聚外周血静脉系统，引起肝脏充血进而发生急性肝损伤，使肝脏合成PA能力下降[19,20]。因此，血清PA低表达反映了患者较重的全身炎性反应和较差的抗炎功能，是ACS预后不良的标志。

综上所述，血清PA与ACS冠脉病变严重程度呈负相关，且可作为ACS患者发生院内MACE的独立预测因素。对于临床尽早采取合适治疗方案、改善预后，具有重要的参考价值。