Endo-ULBD技术治疗腰椎管狭窄症的临床观察

张志强，张圣飞，范新宇，张亮，杨建东，冯新民，李星晨，闫明

(1.江苏省苏北人民医院脊柱骨科，江苏 扬州 225000；2.河南省直第三人民医院椎间盘中心，河南 郑州 450000；3.吉林大学第一医院脊柱外科，吉林 长春 130021)

腰椎管狭窄症是骨科的常见病多发病，保守治疗无效时往往需要手术治疗。目前主要的治疗方案有腰椎椎板切除减压、椎板切除减压+椎间融合内固定术，其中传统的椎板切除减压术一直以来都被认为是治疗腰椎管狭窄的标准手术方法[1-2]。随着内镜技术的发展，尤其是近年来椎间孔镜技术的发展，使得既往一些脊柱内镜下的相对禁忌证逐渐成为适应证。笔者自2018年6月至2019年6月在椎间孔镜辅助下，采用单侧椎板间入路双侧椎管减压(endoscopy-unilateral laminectomy for bilateral decompression，Endo-ULBD)治疗24例腰椎管狭窄症，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例，男14例，女10例；年龄42～78岁，平均(58.5±10.8)岁；病程2个月～5年，平均(13.3±6.7)个月；责任间隙：L3～4节段8例，L4～5节段12例，L5S1节段4例。所有患者符合以下标准：明确的腰腿痛，伴间歇性跛行；CT和MRI证实为单节段的腰椎管狭窄，椎小关节增生、内聚，黄韧带肥厚、钙化等压迫脊髓和神经根，临床症状与影像学依据相符合；经严格非手术治疗3～4周无效。排除标准：身体条件差，不能耐受手术；腰椎不稳、腰椎滑脱；既往腰椎手术史；腰椎感染和畸形等。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，髋、膝关节屈曲以打开椎板间隙，C型臂透视确定目标椎间隙并做好标记，常规消毒铺巾。0.75%利多卡因局部麻醉或全麻，于责任间隙后正中线旁约1 cm，作长约0.8 cm切口，切开皮肤、筋膜，导杆探及上位椎板的下缘，下位椎板的上缘以及关节突。然后置入工作通道，安装内窥镜系统，先用髓核钳和射频去除软组织显露椎板骨性边界、棘突基底部及关节突关节。内镜直视下使用可视环锯去除骨质进行减压，理论上减压顺利由上位椎板下缘开始，依次关节突关节内侧，下位椎板上缘，再处理棘突基底部，最后调整鞘管位置及角度。减压对侧椎管，依次切除对侧上、下椎板的部分骨质，以及增生内聚的对侧关节突关节。整个操作过程需熟练使用可视环锯、枪钳或者动力磨钻去除骨性压迫。待椎管内骨性压迫解除后，进一步切除增生肥厚的黄韧带，显露同侧硬膜及神经根，在切除对侧的黄韧带后能探及对侧的椎弓根及神经根。根据情况，必要时还可以做同侧硬脊膜及神经根腹侧减压。双极射频止血。最后内镜下检查，无活动性出血，原来因受压而紧张的神经，得到松解，并恢复搏动，患者主观感受腰腿痛较术前明显改善。放置引流，手术结束。

1.3 术后处理 患者术前、术后各使用1次抗生素预防感染，术后均常规应用消肿及神经营养药。术后卧床5～7 d后可腰围保护下下床活动。所有患者术后第2天均开始行直腿抬高训练，术后1个月内以卧床为主，床上行腰背肌锻炼。均嘱其3个月内避免弯腰、负重等剧烈活动。

1.4 观察指标 统计患者的手术时间、住院时间及并发症。用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、改良MacNab评分标准来评价手术效果。

2 结 果

24例病例均顺利完成手术，未出现手术终止改开放手术情况。术后随访期间无椎间盘突出复发情况。该组病例术中需透视1次。手术时间75～155 min，平均(58±23)min。手术切口均Ⅰ/甲愈合。术后随访7～18个月，平均(11.3±2.7)个月。术后1 d、1个月、6个月、末次随访时VAS评分与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)；术后1个月、6个月、末次随访时ODI指数与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。末次随访时按照改良MacNab标准评定，优13例，良8例，可2例，差1例，优良率87.5%。1例术中未见硬脊膜及神经根损伤，但术后出现股四头肌肌力下降，术后肌力2级，给予理疗、神经营养等治疗，术后3个月肌力恢复至4级。有2例术后感下肢疼痛麻木改善不理想。无术后感染、血肿，无硬脊膜、神经损伤等并发症发生。

表1 患者手术前后VAS、ODI比较

典型病例为一47岁男性患者，患者因“腰部疼痛2年加重伴左下肢疼痛麻木3个月”入院，诊断腰椎管狭窄症。行椎间孔镜下单侧入路双侧减压，术后效果明显(见图1～4)。

3 讨 论

腰椎管狭窄症临床常见，手术治疗的目的主要是解除椎管内致压因素，达到椎管和神经根减压，恢复椎管内有效容积[1-2]。传统方案是椎板切除减压和减压后的椎间融合术，其中椎板切除术是最基本的术式。但开放减压手术创伤大，对椎旁软组织剥离牵拉，对脊柱后柱有一定程度地破坏，术后可能导致慢性腰痛甚至腰椎不稳。近年来，微创脊柱内镜下手术，因创伤小、出血少、术后恢复快等优势，逐渐被医生和患者所接受[3-5]。随着技术进步，既往一些脊柱内镜下的相对禁忌证逐渐成为适应证，但椎间孔镜下治疗腰椎管狭窄症的手术适应证还没有完全统一。笔者在前期工作[6-7]的基础上，熟练掌握枪钳、动力磨钻以及环踞的使用，并将此减压技术延伸，采用Endo-ULBD技术治疗腰椎管狭窄症。

首先，巨大的椎间盘突出继发的椎管狭窄症，大都属于单纯中央管狭窄或中央管伴有神经根管受压，处理这些病例相对简单，采用后路椎间孔镜下椎板开窗减压髓核摘除技术，将巨大的椎间盘摘除即可达到椎管减压的目的，很少需行棘突基底部减压，一般不需要行对侧椎管的减压，但椎板开窗要充分。该组病例中有1例L3～4椎间盘Ⅰ区脱垂的病例，术中环锯行L3椎板减压后，去除黄韧带，伸入鞘管，通过旋转牵拉神经根及硬模，摘除巨大的脱垂髓核。术中患者并没有太明显的下肢痛主诉，但术后患肢肌力降到2级。分析原因，可能是椎板减压范围不够，鞘管对神经根的牵拉损伤，且是L3～4间隙，神经根的容忍性差，导致了肌力下降。

其次，黄韧带增生肥厚以及神经根管退变继发的椎管狭窄症，属于中央管狭窄伴神经根管狭窄的病例。椎管致压因素来源于后方和/或一侧的神经根管，这些病例是Endo-ULBD的最佳适应证，采用该技术可以进行有效减压。术中，先完成上位椎板的减压，要能看到黄韧带的起点，否则说明椎板减压不足，需要继续减压。之后，对增生的关节突关节处的减压，也就是神经根管侧隐窝处的减压，这是重点也是难点。此处的黄韧带往往没有其他部位的厚，环锯锯透往往会损伤神经，因此在操作时，要学会用环锯摇晃骨块，最后掰断骨质。在镜下操作松解神经根及硬膜囊腹侧，不要求将神经根及硬膜囊分离太干净，只要有一定空间即可，做到见好就收，以免带来副损伤。此外，还可以通过与患者的互动来避免神经的损伤。该组病例中，有2例术后下肢疼痛麻木改善不明显。分析原因，主要还是减压不彻底。

图1 术前MRI示L4腰椎管狭窄 图2 术前CT示椎管狭窄严重 图3 术后MRI示L4双侧椎板及黄韧带部分或基本切除 图4 术后CT示椎管内容积明显增加

临床中我们应用Endo-ULBD技术治疗腰椎管狭窄症，符合和遵循微创内镜手术的基本原则，对椎管内同侧神经充分减压，以及对侧椎管后方也进行了潜行减压，做到了椎管内270°的广泛减压。手术同时也保留了部分关节突关节及脊柱后方韧带复合体的完整性，并不影响脊柱的稳定性，避免内固定的植入。此外，该技术也符合脊柱外科医生开放手术的思路：在全程可视下，由外而内逐层进入，并最终达到椎管内减压的目的。应该说，它是脊柱内镜技术与传统开放椎板减压术的完美结合。与开放性椎管减压等手术方式相比，该组病例术后，取得了同等的疗效[8-9]。相信随着技术的熟练，工具的改良，腰椎后路Endo-ULBD技术治疗腰椎管狭窄症将会有更加令人满意的临床效果。