半月板后根损伤3例报道及文献回顾

姬振伟，王志学，徐奎，吴鹏，程世阳，衣鑫，丁勇

(空军军医大学唐都医院骨科，陕西 西安 710038)

膝关节半月板具有传递轴向载荷、协同稳定关节等重要功能，而这些功能的发挥与其内部胶原纤维独特的排列结构密切相关。半月板内部的环形纤维通过前、后根部附着于胫骨平台，组成一个完整的骨纤维环，在膝关节受到轴向载荷时产生“环箍应力”从而有效维持半月板于关节间隙内。半月板后根结构一旦损伤即可导致“环箍效应”的丧失、半月板被挤出关节间隙之外，最终导致关节软骨有效接触面积减小、压力负荷增加，其后果近似于半月板全切术[1]。近年来随着检出率的不断提高，半月板后根损伤逐渐引起广大运动医学者的重视，特别是后根修复技术不断得到改良且中短期随访结果较为满意。但是由于患者的发病机制、病程、下肢力线、关节炎程度、半月板质量等自身特点不同，修复术需要严格把握后根损伤的修复适应证与禁忌证。本研究主要介绍3例不同特点的后根损伤病例，并结合文献回顾探讨在后根损伤中治疗方案的个性化选择。

1 资料与方法

1.1 病例一临床资料 51岁男性患者，体力劳动者，主因“重物砸伤至左膝关节肿痛、活动受限6 d”入院。入院查体：左膝关节肿胀明显，呈轻度屈曲挛缩畸形；局部皮温略高，膝周触压痛明显；左膝主、被动活动范围因患者畏痛拒查；双下肢末梢血运、皮肤感觉及足趾活动正常。入院后行膝关节X线、CT检查：左膝关节对位良好，无明显骨折；左膝MRI检查：膝关节内大量积液，呈创伤性改变：髁间窝内前、后交叉韧带紊乱、断裂，内侧半月板后角/根部损伤性改变(轴位片放射状撕裂征阳性、矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征可疑和轻度半月板外突征阳性)，内侧副韧带从上止点区域撕脱，其余结构基本正常(见图1)。术前初步诊断：(1)左膝关节前、后交叉韧带损伤；(2)左膝关节内侧副韧带损伤；(3)左膝关节内侧半月板后根损伤。完善检查后拟行左膝关节镜下前、后交叉韧带重建、内侧半月板后根部分切除或经胫骨隧道拉出缝合固定、内侧副韧带切开探查缝合修复术。

麻醉后再次查体：左膝前、后抽屉试验阳性，Lachman及反Lachman试验阳性，外翻试验阳性，内翻试验阴性；左膝被动活动度基本正常。术中关节镜下探查明确前、后交叉韧带断裂，取自体腘绳肌腱重建前交叉韧带、人工韧带重建后交叉韧带。术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade 2型(见图2)，内侧半月板整体质量良好，关节软骨无广泛严重退变损伤，遂采取经胫骨隧道拉出缝合固定术(见图3)。首先采用前交叉韧带重建胫骨隧道导向器于后根足印区(约内侧髁间嵴后方1 cm处)钻取胫骨隧道，然后通过肩袖缝合器械过线缝合后根残端(loop技术固定)，最后缝线经隧道拉出于胫骨结节内侧皮质并采用垫片拴桩螺钉固定。最后取出关节镜，于膝关节内侧正中纵行切开探查，见内侧副韧带于上1/3处撕裂，给予断端直接缝合修复术。

术后第2天拔除引流管，嘱患者开始行股四头肌功能锻炼。患肢卡盘支具固定12周，免负重4周，脚尖触地活动4周，后逐步过渡至完全负重。前6周膝关节被动活动范围限制于0°～60°；6个月内禁止下蹲超过90°。患者术后1年复查，自诉已恢复一般体力劳动，无疼痛不适；查体见患膝主动活动度0°～135°，侧方应力试验及前后抽屉试验均阴性，半月板旋转挤压试验阴性，膝关节过伸及过屈试验均阴性。

图1 术前MRI示髁间窝内前、后交叉韧带紊乱、断裂，轴位片放射状撕裂征阳性，矢状位片鬼影征阳性，可疑冠状位片截断征，内侧副韧带从上止点区域撕脱，半月板向外周轻度突出

图2 术中探查内侧半月板后根撕裂，内侧半月板整体质量良好 图3 关节镜下内侧半月板后根经胫骨隧道拉出缝线固定

1.2 病例二临床资料 55岁女性患者，农民，主因“扭伤致右膝关节下蹲疼痛、活动受限4个月”入院。患者4个月前在下蹲时右膝后方出现疼痛性弹响，此后上、下楼梯及下蹲、跪坐时右膝后方及内侧疼痛明显，偶可闻及关节内弹响感，但无绞锁。保守治疗3个月症状无明显缓解。入院查体：双下肢无屈曲挛缩及内外翻畸形，局部无肿胀，皮肤颜色及皮温正常；右膝内后侧间隙压痛阳性，过屈试验阳性，内侧半月板旋转挤压试验阳性；其余查体未见明显异常。入院后行下肢全长站立位X线片检查：力线正常。右膝MRI检查：内侧股骨髁、内侧胫骨平台轻度骨挫伤水肿改变；内侧关节软骨呈退行性改变；内侧半月板后根撕裂(轴位片放射状撕裂征阳性、矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征阳性和显著半月板外突征阳性)；其余结构基本正常(见图4)。术前初步诊断：(1)右膝关节内侧半月板后根撕裂；(2)右膝退行性骨关节炎，Kellgren-Lawrence分级1～2级。完善检查后拟行右膝关节镜检查、内侧半月板后根部分切除或经胫骨隧道拉出缝合固定术。

术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade 5型(见图5)，内侧半月板整体质量良好、可缝合；内侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤，Outerbridge分级2～3级(见图6)，内侧胫骨平台软骨质量尚可，Outerbridge分级1～2级。采取经胫骨隧道拉出缝合固定术，手术技术同病例一(见图7)。

术后处理及康复锻炼同病例一。患者术后1年复查，自诉上下楼梯及下蹲时膝关节内弹响感消失，且过度屈膝时疼痛感较前明显缓解。嘱其调整生活方式，减少膝关节过度屈膝活动。

图4 术前MRI轴位片放射状撕裂征阳性，矢状位片鬼影征阳性，冠状位片截断征阳性，冠状位片半月板向外周显著突出

图5 关节镜下见内侧半月板后根撕裂 图6 关节镜下见侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤 图7 关节镜下内侧半月板后根经胫骨隧道拉出缝线固定

1.3 病例三临床资料 50岁女性患者，农民，主因“右膝关节无诱因间歇肿痛、活动受限1年”入院。患者否认任何明显外伤病史，且入院前已行保守治疗3个月症状无明显缓解。入院查体：双下肢中度内翻畸形，膝关节局部无肿胀，皮肤颜色及皮温正常；右膝内侧间隙压痛阳性，过伸、过屈试验阳性，内侧半月板旋转挤压试验阳性；其余查体未见明显异常。入院后行下肢全长站立位X线片检查：右下肢力线通过内侧胫骨平台29%(胫骨平台内侧缘为0，外侧缘为100%)，机械轴胫骨近端内翻角84°；右膝MRI检查：内侧关节软骨呈退行性改变，内侧半月板后根撕裂(矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征阳性和显著半月板外突征阳性)(见图8)；其余结构基本正常。术前初步诊断：(1)右膝退行性骨关节炎，Kellgren-Lawrence分级2～3级；(2)右膝关节内侧半月板后根撕裂。完善检查后拟行右膝关节镜检查、内侧半月板后根清理或经胫骨隧道拉出缝合固定术、胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术。

术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade 2型(见图9)，内侧半月板整体质量一般，内侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤，Outerbridge分级3～4级(见图10)，内侧胫骨平台软骨质量尚可，Outerbridge分级1～2级。考虑患者下肢内翻畸形、膝关节软骨退变程度较重，决定行单纯胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术(半月板后根残端仅行刨刀新鲜化处理)。取胫骨近端前内侧纵行切口长约6～8 cm，显露鹅足止点并部分剥离近端止点，显露内侧副韧带下止点并向近端剥离。行双平面截骨：水平截骨线位于鹅足止点上缘附近距离内侧平台下方约4 cm)，且平行于胫骨平台自然后倾；(上行截骨线与水平截骨线成角110°，且距离胫骨结节前缘1.5 cm左右。于水平截骨线向腓骨头尖(或腓骨头上1/3区域)钻入2枚2 mm平行克氏针，透视确认位置良好之后，先沿上行截骨线截开，然后采用叠层骨刀法于克氏针下方沿水平截骨线截开(保留外侧胫骨皮质合页厚度约10 mm)，透视确认后以撑开器维持间隙，再次使用下肢力线杆透视、调整，最终确认力线杆通过胫骨平台约62.5%左右。常规Tomofix钢板固定，冲洗缝合伤口。

术后第2天拔除引流管，复查术后下肢全长X线片示下肢力线通过胫骨平台62.5%(见图11)。嘱患者开始行股四头肌功能锻炼，床上主、被动活动膝关节，扶双拐部分负重4周，然后逐步过渡至完全负重。患者术后1年复查，自诉已恢复日常家务劳动，右膝劳累性疼痛症状基本消失。嘱其调整生活方式，定期复查。

图8 术前MRI示矢状位片鬼影征阳性，冠状位片截断征阳性

图9 关节镜下见内侧半月板后根撕裂

图10 关节镜下见内侧股骨髁关节软骨局灶性退变损伤

图11 手术前后站立位下肢全长X线片对比可见右下肢力线恢复

2 讨 论

由于纳入的样本量以及入选标准不同，各文献研究关于半月板后根损伤的检出率差别较大。整体而言，在所有接受内侧半月板手术的患者中内侧半月板后根损伤(medial meniscus posterior root tears，MMPRT)的检出率占10.1%～21.4%[2]，在所有接受前交叉韧带重建的病例中外侧半月板后根损伤(lateral meniscus posterior root tears，LMPRT)的检出率为5%～14.6%[3]。此外，就发病机制、损伤特点而言，LMPRT更常见于前交叉韧带或多发韧带撕裂等膝关节急性创伤；MMPRT则更常见于中老年、女性及肥胖患者，且常合并不同程度的关节炎(osteoarthritis，OA)改变[4]。

LaPrade等[2]依据关节镜下半月板根部撕裂的形态学表现总结分为5型：1型部分撕裂，撕裂缘距离后根足印区止点0～9 mm之内；2型完全型放射状撕裂，并根据撕裂缘与止点距离在0～3 mm、3～6 mm、6～9 mm之内进一步分为2A、2B、2C型；3型后根完全型撕脱合并后角桶柄状撕裂；4型后角复杂斜形撕裂延伸至后根附着区；5型后根止点撕脱骨折。MRI为诊断后根损伤最常用的检查手段，虽然MRI存在中高度敏感性和特异性，但其阳性预测值较低，术前MRI检查存在一定的漏诊风险[5]。因此，如果患者存在韧带损伤等膝关节外伤病史，术中必须仔细探查半月板根部完整性、避免漏诊。

在后根损伤的治疗方面，早期的治疗方案主要有保守治疗和半月板部分切除术。Krych等[6]通过(62±30)个月随访接受保守治疗的52例症状性MMPRT患者，发现关节炎Kellgren-Lawrence分级加重；31%(16例)患者最终接受全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)治疗，总体失败率87%。对于关节镜下半月板部分切除术，其主要适应证为存在持续性或机械性疼痛症状，且保守治疗3个月无效。2018年关于MMPRT的一项对照研究[7](部分切除术组、保守组各26例，随访>2年)显示，部分切除组术后有54%(14例)的患者最终接受TKA治疗，该亚组最终失败率>80%；同时该研究还显示，部分切除和保守组的治疗效果没有任何差别，都会导致OA的进展加重、都继发高比例的TKA和高失败率。因此，后根修复的重要意义逐渐获得运动医学医生的认可。

众多研究在后根修复的手术技术、愈合潜力、术后效果及手术指征方面均进行了积极的探索。Chung等[8]通过(84.8±13.8)个月随访91例MMPRT修复术患者发现，术后Lysholm评分显著提高，仅4例失败，手术有效存活率为5年99%、6年98%、7年95%、8年92%；该中长期研究同时还发现，尽管患者主观临床结果改善，但74%(35/47)的患者术后OA程度仍继续加重。因此，MMPRT修复术并不能完全阻止、逆转OA的进展，只能延缓其进程。在疗效比较方面，Chung等[9]对照研究MMPRT修复术(37例，平均随访72月)与半月板部分切除术(20例，平均随访67.5个月)，结果显示修复组术后临床功能评分明显优于半月板部分切除术；虽然两组术后OA程度均加重，但相比而言，修复组的OA进展程度更轻一些。而且在随访期间，半月板部分切除术组有35%(7/20)患者最终接受TKA治疗，而修复组为0例；两组的5年手术有效生存率分别为75%和100%。

对于不同类型的后根撕裂，由于患者自身特点和发病机制不同，在修复后其愈合潜力也不同。相比而言，如果合并于膝关节急性韧带损伤(如LMPRT常常合并前交叉韧带损伤)，则后根撕裂修复后愈合能力较强[10]，如本研究中病例一为急性多发韧带损伤，后根撕裂为急性创伤性撕裂，故修复后愈合潜力良好。但MMPRT更常见于中老年女性，常常无明确严重外伤病史，多为退变性撕裂；而且这类患者常常合并一些预后不良因素，如高龄、下肢内翻畸形、不同程度的OA改变，以及各种基础疾病等，因此其修复条件、愈合能力及最终效果等难以预测。所以，对于后根损伤的修复必须严格把握手术适应证及禁忌证。

在修复适应证方面，既往大量文献[4，11-12]广泛采用的标准：下肢力线基本正常，无严重内外翻畸形；术前无或仅合并轻度OA(Kellgren-Lawrence分级≤2级)；关节软骨无严重弥散性磨损(Outerbridge分级≤2级)；半月板本身质量良好(残端适合缝合)；患者能配合术后康复锻炼，且愿意调整术后生活方式。本研究中病例二能够满足手术适应证，故给予后根修复术治疗。在修复禁忌证方面，既往文献研究推荐的标准：下肢力线严重内、外翻；合并中重度OA退变(Kellgren-Lawrence分级≥3级)；关节软骨发生中重度退变损伤(Outerbridge分级≥3级)；半月板本身广泛严重退变或复合型撕裂导致无法缝合；患者依从性差，无法配合术后康复锻炼。在本研究中，病例三虽然存在内侧半月板后根撕裂，但是该患者术前检查下肢存在内翻畸形，MPTA为84°(正常值为86°～90°)；且术中关节镜探查见内侧股骨髁关节软骨存在中重度退变损伤(Outerbridge分级3～4级)，也提示OA退变较重，因此判断病例三存在后根修复禁忌证，故仅行胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术。

在影响手术方案选择的其它因素方面，尽管有研究[13]显示高身体质量指数(body mass index，BMI)负面影响后根修复结果，但目前尚无定论。此外，在年龄方面，虽然许多学者将其列为禁忌或相对禁忌证，但Chung和LaPrade等[14-15]均进行对照研究显示年龄不是一个主要的决定因素，即只要满足MMPRT的基本修复适应证，无论年龄大小，修复效果都会很好。

即便如此，对于退变性MMPRT，真正能够满足手术修复条件的病例不是很多，有学者[4]统计其病例中修复术病例仅占所有MMPRT病例的20%左右。对于那些存在修复禁忌证的后根损伤，可根据患者症状、程度及自身特点(下肢力线、关节炎累及范围和程度)，进一步合理选择半月板部分切除术、截骨矫形术、人工单髁或全膝关节置换术[16-18]。需要注意的是，对于合并内翻膝的MMPRT患者，尽管有学者[19]采用截骨矫形联合后根修复术进行治疗，但既往大量文献[20-23]也显示单纯行截骨矫形术就可以获得长期良好的临床结果；而且联合手术操作较为复杂，因此其必要性有待进一步大样本长期随访验证。

随着MRI检查的普及和关节镜手术的广泛开展，半月板后根损伤的检诊率不断提高。既往后根损伤主要采取保守或半月板部分切除术治疗，随着对后根损伤发生机制及影响后果的深入认识，越来越多的运动医学医生开始逐渐尝试有条件地修复后根损伤。尽管目前在修复技术方面取得了一些进步，但是应该客观地认识到，虽然后根修复术可以较好地改善临床功能结果，但是目前只能延缓OA的进展，尚无法完全阻止、逆转其进展，而且其中长期结果与手术适应证/禁忌证的选择密切相关。因此，在继续改良优化手术技术的同时，我们更应该严格把握各种治疗方案的指征(重视但不局限于后根修复术)，并在术前与患者充分沟通，以期最大程度的挽救膝关节功能。