可视化环锯辅助经皮内镜治疗椎板间隙狭窄的L5S1椎间盘突出症

李俊杰，梁舒涵，唐谨，谢维，李莹，吴从俊，李绪贵

(湖北六七二中西医结合骨科医院，湖北 武汉 430079)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床常见病，大部分可经保守治疗而治愈，但仍有10%～20%的患者需要手术治疗[1]。目前，经皮内镜下椎间孔入路椎间盘摘除术逐渐普及，常常运用于L5S1节段[2-3]，但L5S1椎间盘突出常由于其特殊原因(高髂嵴，L5横突肥大，S1上关节肥大等)而使得经椎间孔入路的经皮内镜变得操作困难，因此Chois、Ruetten[4-5]先后应用经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)摘除L5S1椎间盘突出的髓核组织。笔者的团队也熟练掌握了该技术[6]，但是在临床中，也能遇到L5S1椎板间隙狭窄的一些患者，这使得应用传统经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)及PEID技术都受到了限制。对于这样的病例，本研究从椎板间入路应用可视化环锯成形系统来扩大L5S1患侧的椎板间隙，将间隙扩大后再行PEID手术，获得了良好的早期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月至2018年1月我院共收治椎板间隙狭窄的L5S1椎间盘突出症患者25例，其中男15例，女10例；年龄38～65岁，平均(50.18±5.38)岁。患侧椎板间隙宽度5.4～8.9 mm，平均(7.28±1.21)mm，椎板间隙高度2.4～5.4 mm，平均(3.31±1.09)mm，均获得大于12个月的随访。

1.2 纳入标准[7](1)以腰腿痛为主诉；(2)经CT、MRI诊断为L5S1椎间盘突出；(3)症状、体征与影像学符合，椎管内旁中央侧型突出；(4)经严格保守治疗或观察期6周以上无效；(5)无骨性椎管狭窄；过伸过屈片未见L5S1节段运动单元不稳。X线片上测量L5S1椎板间隙(患侧)宽度小于10 mm，或高度小于6 mm[8]。

1.3 排除标准 (1)骨性及黄韧带增生所致的腰椎管狭窄；发育性椎管狭窄；伴有腰椎畸形、腰椎不稳和滑脱；(2)椎间盘椎间孔型及极外侧型突出；突出髓核脱垂游离远处内镜下不能发现者；(3)存在马尾神经综合征；(4)多节段的LDH；(5)不能耐受手术的患者。

1.4 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，麻醉满意后取俯卧位，减少腰椎前凸，透视确定L5S1椎间隙并进行体表划线标记。常规消毒铺巾后，于症状侧在棘突旁开约2 cm为皮肤进针点，插入穿刺针，透视确认穿刺针投影位于椎板内侧缘。用18G穿刺针垂直进针，依次穿过皮肤、深筋膜、肌肉、黄韧带，切开皮肤约1 cm后，再通过逐级套筒进行软组织扩张，完成工作通道的建立。再次透视确认可视化环锯系统工作套筒位置良好，置入内窥镜，使用双极射频刀头止血，清除筋膜等软组织，充分暴露患侧L5S1关节突及上下椎板(找寻类似颈椎后路V点位置)，应用可视化环锯系统扩大椎板间隙(术前详细阅读影像学资料，根据突出类型及神经与突出的关系决定具体环锯位置，若向下突出，可磨除部分下关节内侧缘及S1的椎板上缘；若向上突出，可磨除部分L5椎板下缘；若中央型突出，可磨除部分L5椎板下缘及S1椎板上缘)，使用射频刀头及篮钳咬除黄韧带，找到突破口后由浅至深咬除肥厚黄韧带，椎板咬骨钳适当修整减压范围。将工作通道旋转进入椎管，确认S1神经根后推向一侧，取出突出椎间盘组织(若为S1神经根腋下型远端脱出，可从神经根与硬膜囊之间间隙寻找椎间盘破口，并沿着神经根向远端寻找脱出髓核组织)，纤维环进行热凝成形，反复探查见神经根松解，随呼吸搏动，仔细止血，缝合皮肤。

1.5 观察指标及疗效评价 所有患者术前均常规完成腰椎X线片、CT扫描及MRI检查。在腰椎正位X线片上分别测量L5S1节段患侧椎板窗横向和纵向距离，评估骨性椎板窗的宽度和高度(高度取上位腰椎椎板下缘至下位腰椎椎板上缘垂直距离；单侧腰椎椎板间隙宽度取腰椎单侧上、下关节突内缘交界处与上、下椎体棘突旁连线之间的距离)(见图1)。术后复查CT、MRI评估椎板间隙的扩大程度及术后椎间盘摘除情况。术中出血量为建立通道时渗血量，统计渗透纱布的数量来估计出血量(术中镜下出血少，且不易统计)。

所有患者获得大于12个月的随访。对患者分别于手术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月、末次随访予疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[9]、腰椎Oswestry功能障碍指数(the Oswestry disability index，ODI)、日本骨科协会评分(Japanese orthopaedic association scores，JOA)[10]评估手术疗效。根据改良MacNab评定标准于末次随访时对手术疗效进行评价[9]。

注：a点-上位腰椎椎板下缘；b点-下位腰椎椎板上缘；c点-单侧上、下关节突内缘交界处；A线-上、下椎体棘突旁连线；B线-椎板间隙的高度；C线-单侧腰椎椎板间隙宽度

2 结 果

2.1 患者围手术期情况 25例均顺利完成手术，本组术中透视次数(2.12±0.51)次，手术时间(40.58±10.28)min，术中出血量为(20.16±5.19)mL，住院时间(6.25±1.69)d。

2.2 手术前后腰腿痛VAS、ODI、JOA评分比较 与术前相比较，术后腰、腿痛VAS评分、ODI评分显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)；与术前相比较，术后JOA评分显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)；随着时间推移，VAS评分、ODI评分持续减少，JOA评分持续升高，不同时间点间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 患者手术前后腰腿痛VAS、ODI及JOA评分比较

2.3 术后疗效评估 末次随访改良MacNab标准评估疗效，优17例，良7例，可1例，优良率为96%。疗效为“可”的1例为行单纯椎间盘摘除术后复发患者，神经与周围组织黏连严重，无法彻底减压，患者在术后3、6个月下肢症状缓解，但对日常生活有轻度影响。

2.4 术后并发症情况 25例LDH患者均顺利完成手术，术中无更换术式，无更改麻醉方式，术后出现3例神经根水肿反应，1例术后复发，行二次PEID翻修手术；均无脑脊液漏、感染、神经损伤等严重并发症出现。神经根水肿反应患者予激素、营养神经、康复理疗等治疗后症状逐渐消失。

2.5 典型病例 55岁男性患者，腰及右下肢疼痛4个月余入院，经系统保守治疗无效，入院后完善检查，无明显手术禁忌证，术前CT及MRI示L5S1右侧椎间盘突出，压迫神经根，术前正侧位DR示患者高髂嵴并患侧L5S1椎板间隙狭窄，为患者选择可视化环锯成形系统辅助下的PEID手术治疗，术后患者右下肢疼痛立即消失。3个月后复查，患者腰痛、腿痛VAS评分1分，手术疗效明确(见图2～7)。

3 讨 论

3.1 经皮内镜技术的发展 随着时代的进步，脊柱经皮内镜技术在不断完善。1987年，Kambin[11]报道了经皮内窥镜下经椎间孔入路切除椎间盘髓核组织。目前，经椎间孔入路的杨氏脊柱内窥镜系统(Yeung endoscopic spine system，YESS)[12]、经椎间孔脊柱内窥镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[13]两大主流技术的出现，加速了内镜技术的发展，其具有创伤小、出血少、操作视野清晰和疗效确切等优势，但是其都是盲视进行关节突成形。余洋等应用可视化系统进行关节突成形，提高了内镜手术的安全性[14]。这样的技术也被应用于髂嵴偏低的L5S1椎间盘突出患者[6]。

但是，医者们经常遇到无法从侧入路完成的L5S1节段手术，于是孕育了椎板间后入路内镜手术，有学者认为PEID具有良好的优良率，有恢复快、重返工作时间短、住院时间短等优点，是有效、创伤小、安全的一种治疗L5S1椎间盘突出的手术方式[15-16]。有学者[17]认为高髂嵴且椎板间隙较宽的L5S1椎间盘突出症患者是PEID的最佳适应证。但是，后入路内镜技术也能遇到制约，李亚伟等人认为骨性椎板间隙狭小可能是制约完全内窥镜下经椎板间入路在L4～5节段广泛开展的重要解剖因素[18]，笔者认为这同样能制约L5S1节段。

图2 术前影像学资料示L5S1椎间盘右侧突出，椎板间隙明显狭小，压迫S1神经根

图3 术中正侧位透视显示穿刺针及可视环锯系统位置情况

图4 术中可视化环锯去除骨质过程 图5 术中镜下示椎间盘包容性突出压迫S1神经根 图6 术毕前镜下可见突出椎间盘已被摘除，S1神经根腹侧彻底减压

图7 术后影像学资料示L5S1右侧椎间盘突出基本消失，神经根回落

然而李振宙[19]、Kim[20]则将PEID应用到L2～5节段，这种完全内镜具有90%左右的优良率，并且无并发症及复发病例出现。这恰好说明在椎板间隙狭窄的L2～5椎板间隙，PEID术式可以无视椎板间隙的骨性狭窄，这也为治疗椎板间隙狭窄的L5S1椎间盘突出患者提供了很好的思路。其中，这些完全内镜常常应用镜下磨钻、传统椎板咬骨钳来扩大椎板间隙[21]，其工作效率偏低。目前很少见到使用可视化环锯系统来扩大椎板间隙的报道。

由于可视化环锯成形系统全可视下操作，靶向性、安全性较高，可视化环锯在侧入路中得到了广泛运用。对于高髂嵴并合并椎板间隙狭窄的L5S1椎间盘突出症患者，本院从后入路应用侧入路的可视化环锯成形系统来扩大L5S1患侧的椎板间隙，将间隙扩大后再行PEID手术，获得了良好的近期疗效。

3.2 椎板间隙形态 椎板间隙是指双侧椎板下缘、下关节突与下位双侧椎板上缘、上关节突所围成的空间，其由黄韧带填充，构成椎管后壁，在腰椎正位X线片上显示为透光区[22]。宋富立[23]认为椎板间隙高度取上位椎板下缘最高点和下位椎板上缘最低点为上下测量点，取椎板间隙最宽为宽度测量点。而郭金伟[8]则认为高度取上位腰椎椎板下缘至下位腰椎椎板上缘垂直距离；单侧腰椎椎板间隙宽度取腰椎单侧上、下关节突内缘交界处与上、下椎体棘突旁连线之间的距离。本研究运用了郭金伟的测量方法。

有学者表明[8]，下腰椎椎板间隙从L1～2到L5S1节段逐渐扩大，普遍情况下L5S1椎板间隙较大，这为早期经皮内镜椎板间入路技术提供了理论基础。别业俊等研究表明[24]，L5S1椎板间隙形态的个体性差异较大，这种差别与性别无明显关系。所以，当对L5S1椎间盘从椎板间隙进行侵入性治疗时，应该优先考虑椎板间隙形态，根据患者腰椎正位X线片中L5S1椎间隙大小情况来判断是否适合经椎板间隙进行治疗。但是目前仍没有统一的测量方法及对椎板间隙狭窄定义，暂时只能运用某些测量方法大致理性地界定椎板间隙狭窄及通过感性观察认定椎板间隙狭窄。郭金伟[8]测量了300例患者的腰椎椎板间隙高度、单侧腰椎椎板间隙宽度，其中男性的L5S1椎板间隙宽度范围为10.7～19.9 mm，高度范围为6.6～14.1 mm；女性的L5S1椎板间隙宽度范围为10.0～19.7 mm，高度范围为6.3～12.1 mm。因此，本研究认为患侧椎板间隙宽度小于10 mm或者高度小于6 mm为L5S1椎板间隙狭窄，并且临床上这类患者的传统PEID手术难度增加多由椎板间隙宽度的狭窄造成。

3.3 安全性分析 本组手术患者全部安全、顺利完成手术，无一例神经损伤并发症患者出现，其安全系数较高。笔者总结了其原因：(1)患者均选用硬膜外麻醉[25]，0.3%罗哌卡因15 mL硬膜外麻醉行椎间孔镜手术麻醉，能充分发挥低浓度罗哌卡因感觉运动阻滞分离的优点[26]。既保证了患者镇痛的效果，又可避免阻滞运动神经功能，极大地保障了外科医生的手术操作和手术安全性，使患者可以在安全、舒适的状态下完成手术。(2)应用可视环锯对椎板扩大成形时，全程直视下完成，对于环锯的使用可以达到精准的控制。(3)椎板间隙表面主要由黄韧带附着，参与椎管后壁的构成，保护着深面的神经组织，是天然的保护屏障。黄韧带位于椎板、下关节的腹侧，在对椎板、下关节等骨性组织突成形时，腹侧的黄韧带组织起到了保护的作用，当环锯达到内层骨板时起到阻挡作用，隔绝了环锯与神经的接触，防止直接损伤神经。(4)当椎管容量有限时，若强行推挤、牵拉神经，极易致伤神经，带来严重的后果。椎板间隙狭窄的患者，椎管骨性结构较多，相对椎管容量变小，传统的PEID手术对于患者来说，手术疗效大打折扣，手术风险大大增加。笔者认为，采用可视化环锯系统直视下去除骨性狭窄部分及黄韧带，充分扩大椎板间隙，可打开椎管背侧及侧方，扩大椎管容量，为工作管推开神经提供空间，减少对神经的激惹。

综上所述，可视化环锯成形系统辅助下的PEID手术治疗椎板间隙狭窄的L5S1椎间盘突出症患者具有显著的临床效果，全程直视下椎板间隙扩大成形，精准、安全、高效，提高了手术效率，降低了手术风险，扩大了PEID手术的运用范围。但是患者的远期疗效还需进一步随访观察。