产前超声监测脐动脉及大脑中动脉血流预测双胎发育不均衡的价值

石 涛，白 艳，汤 蓓，陈燕萍，颜华英

（四川省妇幼保健院超声医学科，四川 成都 610041）

随着辅助生育技术（ART）的提高和广泛开展、促排卵药物的盲目使用，双胎妊娠发生率逐年上升。有关统计数据报道，目前已达到1.7～2%[1]，随之双胎妊娠并发症也越来越多。所有并发症中以双胎间生长发育不均衡较为常见，目前越来越受到关注和重视。如何更合理地监护、更准确发现双胎间发育不均衡，改善双胎围产儿预后，是目前临床产科医生需要重视的一个严峻问题[2]。本研究探讨利用产前彩色多普勒超声监测双胎妊娠两胎儿的大脑中动脉及脐动脉血流指数来预测双胎发育不均衡中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月～2019年2月在四川省妇幼保健院超声科进行产前超声检查的双胎妊娠共75例。其中两胎儿体重差异≥20%为发育不均衡，共30例，孕周（28.532±4.450）周，作为研究组；差异＜20%为发育均衡，共45例，孕周（29.402±3.830）周，作为对照组。

纳入标准：①孕妇不伴有严重妊娠期高血压、糖尿病、心脏病等并发症；②双胎之一和（或）两胎儿不伴有发育畸形或胎膜早破、胎儿之一胎死宫内、流产等情况。

1.2 研究方法

1.2.1 使用设备

彩超诊断仪GE-E8，PHILIPS-EPIQ7型（探头频率3.5～5.0 MHz），

1.2.2 检测方法

于中孕期（20～23+6周）、晚孕期（30～32+6周）进行超声四级检查时，分别测量两个胎儿的大脑中动脉、脐动脉血流指数。记录两胎儿的大脑中动脉、脐动脉的S/D、PI、RI。

1.2.3 诊断标准

根据公式(大胎体重一小胎体重)／大胎体重×100%，≥20%为双胎发育不均衡，＜20%为双胎发育均衡。双胎中体重较大者为A胎，体重较小者为B胎。

胎儿脐动脉、大脑中动脉的S/D、PI、RI超过相应孕周正常值第五百分位数为异常。对比分析两组A胎和B胎的血流指数变化。

1.3 统计学分析

本研究采用SPSS 17.0版本进行统计学分析软件，计量资料用均数±标准差(±s)表示，经检验所有数据均符合正态性检验及方差齐性检验。两组间比较采用独立样本t检验及配对t检验。检验水准a=0.05；P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结 果

本研究中，两组中B胎儿与A胎儿的大脑中动脉、脐动脉血流指数均有差异；研究组B胎儿UA-S/D、UA-RI较对照组增高明显，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其余指数差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组间A、B胎脐动脉、大脑中动脉血流指数比较( ±s)

表1 两组间A、B胎脐动脉、大脑中动脉血流指数比较( ±s)

注：*P＜0.05差异具有统计学意义

组别 n UA-S/D（A/B） UA-PI（A/B） UA-RI（A/B） MCA-PI（A/B） MCA-RI（A/B）研究组35 3.374±0.8433.919±0.9551.155±0.2341.371±0.478 0.689±0.0710.746±0.0911.747±0.520 1.714±0.380 0.775±0.0940.789±0.071对照组40 3.030±0.6903.311±0.9861.065±0.2111.103±0.265 0.655±0.0720.682±0.1031.680±0.3891.673±0.2340.782±0.0670.787±0.048 P 0.073 0.022* 0.359 0.067 0.119 0.011* 0.917 0.833 0.692 0.633

3 讨 论

双胎间胎儿发育不均衡临床上很常见，其原因包括遗传，胚胎早期发育以及环境等因素，主要有：（1）绒毛膜囊及羊膜囊性质的不同从而导致不同的并发症。（2）胎盘血供不平衡引起两胎儿发育不均衡。（3）胎盘份额不等从而引起胎儿生长不均衡。据文献报道胎儿的血流平衡的改变可以通过超声监定大脑中动脉、脐动脉等的血流动力学指标来发现。2018年10月，第28届世界妇产超声大会（ISUOG）明确提出双胎的监护和管理应注重监测两胎儿的大脑中动脉、脐动脉的血流指数，每隔两周测量一次。

3.1 脐动脉S/D（UA-S/D）值能直接反映胎盘血液循环阻力的大小，是预测胎儿宫内发育、安危状态的良好指标，若胎盘灌注状况和胎儿循环出现较大波动均会对胎儿产生较大影响。有研究报道较小胎脐动脉S/D增高与胎盘血管的吻合破坏了胎盘的灌注，造成了小胎的胎盘存在高阻抗相关。Emanuel等研究报道在双胎妊娠中，可以通过监测脐动脉S/D值的波动来预测妊娠结局。S/D的脐动脉差异与双胎发育不一致的关系，得出结论脐动脉S/D差异在双胎发育不均衡的诊断中有一定意义。本研究组中B胎的脐动脉S/D较A胎增高明显，与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 脐动脉搏动指数（UA-PI）、阻力指数（UARI）也可反应胎盘循环的状况，可作为判断胎儿预后的指标。当胎儿－胎盘循环异常时，平均血流速度、舒张期流速均降低，则UA-PI、UA-RI增高。而小胎儿PI值明显高于大胎儿，提示大胎儿的脐动脉峰值流速明显低于小胎儿，究其原因可能是小胎儿的胎盘血管收缩以及末梢血管床减少，致小胎儿血液被分流，血容量减少。本研究组B胎儿的UA-RI较对照组增高明显，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），而UA-PI比较差异无统计学意义（P＞0.05），究其原因可能是脐静脉细小，脐动脉流速相对减低，当B胎向A胎缓慢地输血，B胎血容量减少，A胎血容量增加，B胎在失血的情况下为保证自身的血供，通过更明显的胎盘循环阻力增大，脐动脉的峰值流速降低，比平均流速更明显来调节。

3.3 大脑中动脉搏动指数（MCA-PI）正常情况下，当胎盘缺血缺氧，胎儿氧分压降低，大脑轻度缺氧时，脑动脉最先出现血管扩张，血流量增加，PI、RI值均出现降低，这种现象称为“脑保护效应”[3]，此时脐动脉阻力指数（UA-RI）还未发生明显变化，当缺氧持续增加时，外周血管才开始收缩，UA-RI才升高。有文献报道中晚期用大脑中动脉PI评价血流的分配情况优于脐动脉，并且还可反应中枢血管阻力，由此可见MCA-PI预测胎儿生长不均衡是有很好的作用的。何杰婷等[4]曾研究报道过正常双胎及单胎大脑中动脉搏动指数变化的规律。虽然很多的文献都报道了大脑中动脉血流指数的变化较脐动脉更早，能更早提示两胎儿血流再分配情况，但本研究组的B胎UA-S/D、UA-RI明显增高，较对照组的B胎明显，差异有统计学意义（P＜0.05），而UA-PI、大脑中动脉的S/D，PI、RI的变化不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，可能有：①大脑中动脉内径较脐动脉细小，在测量大脑中动脉时，部分血管频谱多谱勒的取样角度过大，或胎儿晃动明显造成测量困难，测量数值不准确，导致脐动脉的S/D、RI的测值较大脑中动脉更准确、更有临床意义。②不同型号的彩超设备，参数设置的不同造成测量数据的不同。③所有数据的采集由不同的医生完成，医生间手法的不同造成测量数据的准确性不同。由此可见，采用测量脐动脉更方便可靠，而大脑中动脉的准确性有待进一步研究。

3.4 临床上双绒毛膜囊双胎并发症的发生率明显低于单绒毛膜囊双胎，本研究两组中均随机选取有不同绒毛膜囊性质的双胎，均未发现双胎之间的明显差异，可能是因为所采取的技术尚不能将这两种不同性质的绒毛膜的双胎间的差异明确地显示出来。

综上所述，彩色多普勒超声产前监测双胎妊娠两胎儿的脐动脉S/D、RI预测双胎发育不均衡具有一定的临床价值，能提示临床医生给予提前干预和治疗。