基于TTM的协同护理模式对慢性心衰患者自护行为及生活质量的影响

管孝艳，何秀雯

（徐州市贾汪区人民医院心内科，江苏 徐州 221011）

现代社会人们生活工作的压力不断上升，导致心脏病的发病率也在不断增加，尤其是慢性心力衰竭（以下简称慢性心衰）心脏类疾病的发病率更高[1]。《中国心血管病报告2018》指出，慢性心衰的患病率及死亡率在我国呈不断上升的趋势，是引发多种类型心脏病的严重时期，也是一种十分复杂的临床疾病症状症候群[2]。自我护理能力是指在医务人员的协助和指导下，患者在应对慢性疾病进程中对个体自身疾病的监测和症状、体征的管理能力。慢性心衰是一种反复发作、迁延难愈的长期性疾病，因此，患者自我护理能力的提高可影响其生活质量[3]。跨理论模型（Trans-theoretical Model，TTM）目前主要应用于健康行为领域，在综合多个健康理论的基础上形成，是由变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡四要因素组成的分阶段行为改变理论和方法，其核心是行为变化阶段和心理需求[4-5]。协同护理模式强调基于责任制护理基础和现有人力资源情况下，充分调动患者及家属参与积极性，共同完成决策制定和实施，充分发挥患者自我护理能力[5]。本文现将我院心内科对慢性心衰患者实施基于TTM协同护理模式的优质护理服务经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州市贾汪区人民医院心内科2018年01月～2019年09月间64例慢性心力衰竭患者，按照随机数字表随机分为对照组和观察组，各32例。纳入标准：（1）年龄大于18周岁，临床诊断符合慢性心力衰竭标准；（2）具备良好的交流沟通能力；（3）患者及家属均知情同意。排除标准：（1）合并其他脑血管、肺、肝、肾等重要器官功能障碍；（2）合并听力、语言及认知障碍患者。对照组男18例，女14例；年龄32～75岁，平均年龄（55.38±8.35）岁；病程5～32年，平均病程（18.54±5.43）年；医疗付费方式：职工医保17例，农保12例，商业保险3例；婚姻状况：已婚26例，丧偶3例，离异3例；居住情况：家庭居住28例，独居4例；心功能分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级14例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例；合并症数量：合并糖尿病14例，合并高血压26例，高血脂28例。观察组男19例，女13例，年龄33～77岁，平均（55.06±8.12）岁；病程6～33年，平均病程（18.76±5.59）年；医疗付费方式：职工医保16例，农保13例，商业保险3例；婚姻状况：已婚25例，丧偶4例，离异3例；居住情况：家庭居住27例，独居5例；心功能分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级13例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例；合并症数量：合并糖尿病15例，合并高血压26例，高血脂28例。两组患者基本资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者住院期间实施慢性心脏病常规护理，由责任护士负责进行患者院内自我管理宣教，根据护理常规和健康教育内容随机对患者和家属讲解健康教育知识。出院前给予居家自我护理健康口头指导，发放健康教育处方。出院后3个月内每周电话随访一次，3个月后每2周电话随访一次，共随访6个月。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施基于TTM协同护理模式：（1）干预前准备：①组建以护士为主导的医护协作协同护理模式干预团队，团队中包括负责监督指导的科主任和临床经验丰富的护士长，以及长期从事心血管病专科护理的高年资护士2名，工作年限≥5年病区主管医生（主治医师）2名，工作年限≥3 年的责任护士5名，康复理疗师1名，专业心理咨询师1名。②小组心理咨询师负责对小组成员进行干预重点内容培训，包括沟通方式、心理学技巧和案例分析等。明确职责分工，查阅资料，制定、组织讨论并完善干预方案，对慢性心衰患者进行统一管理，建立档案，追踪随访。③分阶段行为干预方式：以社会心理学和受试者个体化心理需求为基础, 遵循TTM理论对人的个体行为的定义，将个体的行为转变划分为3个阶段：a.第1阶段:无改变意识时期；b.第2阶段：计划未来6个月内将做出改变，视为准确期、行动期和维持期；c.第3阶段：明确目标和终止时间[6]。其中，住院治疗期间采取干预手段为患者进行包括饮食指导、合理运动、病情的自我观察及处理、并发症的预防、自我管理教育、心理调整、用药等方面的面谈形式的健康教育，干预频率为1～2次/周，按照干预方案分阶段进行，及时反馈、评价和调整，每次面谈时间控制在60 min内。出院后为期6个月的干预手段为采取电话沟通、家庭随访等方式进行，干预频率为：第1个月1次/周,2～3个月1次/2周,4～5个月1次/3周，第6个月1次/4周。每次电话沟通、家庭随访时间控制在30 min内。④干预策略：分为第1阶段（无意图期和意图期）和第2阶段（准确期、行动期和维持期）[7]，第1阶段无意图期的干预重点是通过有效交流来增强慢性心衰患者的危机感，以提醒其对自身不良行为引起重视，意识到可能会引起心衰加重。意图期干预重点则是通过交流和倾听来证明其矛盾心理,帮助其识别影响行为改变的因素，协同讨论进而有效解决。采取回馈性倾听、开放式或诱导式提问、分析矛盾和表达同理心的方法达到第2阶段的干预预期，全面有效地评估患者目前整体健康行为和预期目标之间的差异，给予积极建议和行为选择，维持良好的改变行为并成为日常生活的一部分。

1.3 观察指标

（1）采用心衰自我护理量表(SCHFI)评价患者自我护理行为水平[8]，包括22个条目，分为3个亚量表。本研究应用其中包括治疗的依从性和症状监测（10条）自我护理维持，包括症状识别、症状处理、处理后评价(6条)自我护理管理，以及自护信心（6条），3个维度作为慢性心衰患者的自我护理行为水平评价指标，采取4级计分法（1～4分），各维度单独计分，得分越高，证明自护行为越好。（2）运用美国明尼苏达大学Jay Cohn博士于1987年编制的包括21个条目的明尼苏达心衰生活质量问卷（MLHFQ）[9],包括躯体领域（0～40分）、情绪领域（0～25分），其他领域（0～40分）。各条目得分越高说明患者生活质量越差。（3）比较两组患者出院6个月以内以慢性心衰为主要诊断被再次收住入院的发生率，以及因心衰所导致的死亡人数与总人数的比率，作为衡量心衰患者健康结局的临床指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件数据分析，计数采用[n(%)]表示，采用x2检验。定量资料(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

入院时，两组患者SCHFI、MLHFQ各条目评分比较均无明显差异（P＞0.05）；出院6个月随访，观察组SCHFI各条目评分均明显高于对照组，观察组生活质量各条目评分均明显低于对照组，说明观察组患者自护能力和生活质量均明显优于对照组；出院6个月内观察组再入院率（6.25%，2/32）明显低于对照组(25%，8/32)（x2=4.267,P=0.039，P＜0.05）。两组患者出院6个月内均无死亡（P＞0.05）。见表1和表2。

3 讨 论

由于心脏结构和／或功能异常，导致心室充盈或射血能力受损的心力衰竭，是在原有慢性心脏疾病的基础上发展而来，患者临床表现为呼吸困难、乏力以及液体潴留为典型症状和体征[10]。易反复、预后差和高花费等特点，直接导致患者高入院率、高病死率和低生活质量状态的慢性心力衰竭，是各种心血管疾病的最终结局，已成为全球不容忽视的最重要的公共卫生问题之一，目前是世界范围内的主要健康负担[11]。

表1 两组患者干预前后自护能力比较(±s)

表1 两组患者干预前后自护能力比较(±s)

组别 n 入院时 出院6个月自我护理维持 自我护理管理 自护信心 自我护理维持 自我护理管理 自护信心观察组 32 30.65±5.14 25.28±5.82 22.56±4.32 46.32±5.43 47.54±5.65 48.21±5.96对照组 32 30.77±5.21 25.64±6.08 23.14±5.02 36.25±4.76 33.61±5.12 31.69±6.34 t值 - -0.0928 -0.2420 -0.4954 7.8888 10.3348 10.7396 P值 - 0.9264 0.8096 0.6221 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

表2 两组患者干预前后生活质量比较(±s)

表2 两组患者干预前后生活质量比较(±s)

组别 n 入院时 出院6 个月躯体领域 情绪领域 其他领域 躯体领域 情绪领域 其他领域观察组 32 22.69±3.12 15.12±2.25 22.87±3.27 33.38±2.41 21.24±2.26 36.29±2.25对照组 32 23.07±3.23 15.34±2.48 23.04±3.52 26.86±2.11 17.31±3.15 27.63±3.54 t值 - -0.4787 -0.3717 -0.2002 11.5145 5.7344 11.6791 P值 - 0.6339 0.7114 0.8420 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

随着现代社会经济的快速发展及生活水平的不断提高，人们对自我健康的关注程度越来越高，提高个体自我护理能力，可满足其健康需求也越来越得到重视。李榕菲[12]，潘敏燕[13]，吴少丽[14]等TTM协同护理和工作模式研究证明，个体的行为变化具有阶段性变化特征，是一个动态循环过程。制定慢性心衰患者行为改变策略，需要患者行为变化阶段和心理需求的特征，在基于责任制护理和现有的人力资源的基础上，充分调动患者及家属的主动参与积极性，共同决策、实施、评价和调整，促使患者改变积极认知并进而获得积极健康的生活习惯[15]。本研究结果显示，通过强化医护人员、患者及家属三方协同配合作用，患者自护能力和生活质量得到明显提高，有效降低了再入院治疗率，为患者提供更优质的护理服务。