盆底超声在产后早期康复治疗疗效评估中的应用

戴青里

（大理州人民医院超声科，云南大理 671000）

女性盆底是由盆底肌肉、韧带、筋膜共同组成并封闭了骨盆出口，这些盆底支持组织共同维持盆底器官的平衡，尿道、阴道、直肠贯穿其中，当支持组织出现损伤、松弛、薄弱或退行性改变时，会引发一系列疾病，包括压力性尿失禁、粪失禁、盆腔器官脱垂、性生活障碍、慢性盆腔疼痛等，统称女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD），是中老年妇女的常见病、多发病，严重影响女性的生活质量〔1-2〕。目前FPFD的治疗有手术治疗和保守治疗，手术治疗往往在出现尿失禁、脏器脱垂后才被患者接受〔3〕，保守治疗相比手术因其简便易行、经济而更易于实施，作用也得到了公认，其中盆底肌肉训练、电刺激疗法、生物反馈疗法是目前最有效的保守治疗手段。盆底超声在FPFD的诊断及疗效评估方面具有明显的优势〔4〕，对早期发现盆底损伤、早期干预，从而减少或延缓FPFD的发生有重要意义。本研究采用经会阴实时三维盆底超声观察盆底结构的形态变化，测量患者治疗前后肛提肌裂孔大小来评价产后盆底康复治疗的效果，探讨盆底超声在产后早期康复治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2019年1月至2020年1月在大理州人民医院产科门诊、盆底治疗中心进行产后42 d复诊、盆底康复的患者40例，随机分成治疗组和对照组，每组20例。治疗组：年龄20～39岁，平均年龄（29.80±4.92）岁，产次1～3次，平均产次（1.75±0.79）次，体质指数（BMI）21.00～25.10 kg∕m2，平均 BMI（22.56±0.98）kg∕m2；对照组：年龄 21～40岁，平均年龄（30.20±4.64）岁，产次1～3次，平均产次（1.60±0.60）次 ，BMI 20.58～25.05 kg∕m2，平 均 BMI（22.53±1.01）kg∕m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均为足月妊娠分娩，排除合并严重器质性疾病者、合并腰椎病变者、既往有盆腔手术史者。

1.2研究方法对照组予以常规产后保健，对患者进行盆底肌肉自主康复训练等相关知识的宣教，指导进行正确的凯格尔运动锻炼。治疗组除进行对照组的常规康复训练外，于产后早期（6周）即坚持用生物反馈联合电刺激进行康复治疗，应用MyoTrac-Pro盆底治疗仪，3次∕周，每次30～40 min，持续治疗8周。两组患者均于产后6周（治疗前）、产后14周（治疗2个月后）进行经会阴实时三维盆底超声检查，使用仪器为GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经腹部容积探头，频率6～10 MHz。超声检查方法：嘱患者检查前10～15 min排空大、小便，训练其能做有效的valsalva（瓦氏）动作，取膀胱截石位，在探头表面涂消毒耦合剂，套上专用的一次性检查套，再在检查套表面涂抹较多的消毒耦合剂，排空检查套内气体，紧贴患者会阴部扫查，获得盆底正中矢状切面，观察前、中、后盆腔各脏器，于耻骨联合内下缘、肛管直肠连接部水平之间采用三维容积取样框进行实时三维扫描，采用三维容积渲染模式，获取肛提肌裂孔三维图像，分别在静息状态及最大valsalva状态下观察，并于此平面测量肛提肌裂孔的前后径、周长和面积，存储、对比分析。

1.3观察指标观察并测量两组患者治疗前、治疗后在静息状态、valsalva状态下的肛提肌裂孔前后径、周长和面积，并进行比较分析。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗组与对照组比较结果治疗前两组静息状态和valsalva状态下裂孔前后径、周长和面积比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组静息状态下前后径比较差异无统计学意义（P＞0.05），而valsalva状态下前后径，静息状态和valsalva状态下周长、面积比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2治疗组组内比较结果静息状态和valsalva状态下，治疗后的前后径、周长和面积均小于治疗前，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3对照组组内比较结果治疗后与治疗前静息状态下周长比较差异有统计学意义（P＜0.05），而静息状态前后径、面积比较差异无统计学意义（P＞0.05），valsalva状态前后径、周长和面积比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

FPFD病因是支撑并封闭骨盆的盆底支持组织发生损伤、薄弱、退行性改变，而妊娠和分娩是造成盆底支持结构损伤、薄弱的重要原因〔5〕。妊娠期，随着胎儿逐渐长大，羊水量逐渐增多，腹腔压力也逐渐增大，加大了对盆底支持组织的压迫，导致其变得薄弱。分娩期，宫缩导致的腹腔压力不断增大，直接对盆底肌肉、韧带造成损伤，盆底支持组织松弛〔6〕。分娩过程中，盆底的肌肉、韧带、筋膜因过度扩张、弹性减弱，部分纤维也会发生断裂，或是会阴侧切直接损伤肌肉、韧带，盆底肌肉收缩力度下降，盆底支撑作用减弱，当这些盆底支持组织受损而变薄弱后，盆底肌肉收缩力度下降，肛提肌裂孔扩大〔7〕。往往产后盆底支持组织的损伤不易自行恢复，如果能在早期对盆底功能受损进行诊断，并施以治疗，对减缓FPFD的发生意义重大。

表1 两组康复治疗前、后的肛提肌裂孔前后径、周长和面积的比较

肛提肌裂孔由耻骨联合、两侧的耻骨下支、肛提肌围成，阴道、尿道、直肠贯穿其中，在盆底肌肉收缩和盆腔压力压迫作用下，其形态和大小会出现不同程度的变化，其扩大被认为是引起盆腔脏器脱垂的原因之一。当盆底支持组织受损、盆底肌肉收缩力下降，肛提肌裂孔出现空隙，裂孔内出现直肠脱垂、子宫脱垂、膀胱膨出，形成FPFD。所以认为肛提肌裂孔是盆底的最薄弱区域〔8〕，是盆底功能障碍的好发部位。肛提肌裂孔的形态、大小可直接通过三维超声实时观察。肛提肌裂孔轴平面垂直于人体纵轴，是观察盆底结构的重要平面。肛提肌裂孔的增大是肛提肌裂孔损伤的直接征像。Dietz等〔9〕研究认为肛提肌裂孔面积越大，临床症状越明显，盆底损伤程度越严重。Thyer等〔10〕研究认为可通过三维超声观察肛提肌裂孔的大小进行盆底形态和功能的评估。肖汀等〔11〕研究表明肛提肌裂孔面积可用于女性压力性尿失禁的诊断。经会阴三维超声可获得完整和准确的肛提肌裂孔轴平面，观察肛提肌及肛提肌裂孔的形态、大小，以及裂孔内盆底器官有无脱垂和肛提肌有无损伤、断裂，并可测量裂孔大小、面积，弥补二维超声的不足。

目前对FPFD的诊断常用的方法有妇科触诊、POP-Q评分、MRI（磁共振成像）、超声。妇科触诊、POP-Q评分主观性较强、干扰因素多，诊断准确率不高，仅作为初筛手段。MRI对软组织分辨率高，但成像时间长，亦不能实现真正的实时动态，当体内有金属节育器或心脏起搏器时禁忌检查，也使临床应用受到一定的限制，故也不能作为盆底的常规检查方法。超声检查具有实时动态、无辐射、无创、可重复性好、费用低廉的特点，已经成为观察盆底结构和功能的首选。尤其是三维∕四维超声技术的应用，可获得二维无法获得的肛提肌裂孔轴平面，通过测量裂孔大小为评估盆腔脏器脱垂、盆底功能恢复情况提供客观依据，三维∕四维具有的容积渲染模式、多平面模式、自由解剖成像等多种成像模式，能进行实时重建、图像后处理，从而获得盆底完整的成像图，较直观地显示盆腔脏器的空间位置关系，观察评估解剖结构和功能的变化，应用二维+三维∕四维超声技术，已能完整地探查到盆底结构、评估功能，在FPFD检查中应用越来越广泛。经会阴实时三维盆底超声检查操作简单、患者易于接受，已成为评估产后盆底功能及产后早期康复治疗效果的首选影像学检查方法。

生物反馈电刺激盆底治疗配合盆底肌肉锻炼时，通过反复收缩、放松肌群、随意控制盆底肌肉收缩来增强肌肉的收缩力，延长收缩持续时间、使肌肉收缩协调性增强〔8〕，盆底肌肉和韧带、结缔组织功能恢复，肌力增强、支撑力增强，肛提肌裂孔不断缩小，并趋向逐渐闭合〔12〕。产后早期是盆底康复的黄金时期，及时对产妇进行盆底康复治疗对改善预后非常重要，如何早期发现盆底损伤、早期干预，减少或延缓FPFD的发生，成为临床日益关注的问题。对产后女性常规行盆底超声检查，能及时发现盆底结构变化、筛选出有损伤的人群，给予早期诊断、干预、制定并实施个性化的康复治疗方案，有效恢复盆底功能，减少FPFD的发生〔13〕。

综上所述，应用经会阴实时三维盆底超声检查肛提肌裂孔的形态、结构、大小来评估盆底功能受损的程度，为临床早期发现盆底功能受损、制定合理的治疗方案提供重要的影像学依据，对于指导临床制定产后妇女一体化的盆底功能筛查及评估康复治疗效果有重要意义，值得临床推广应用。