利拉鲁肽联合格列苯脲治疗糖尿病合并继发性高甘油三脂一例报道

唐金韧

（盘州市人民医院内分泌科，贵州 六盘水 553537）

1 病例资料

患者，女性。30岁，因突发上腹疼痛5小时于2018年6月10日首次收住我院，既往有4年前有胰腺炎病史，有4年糖尿病病史，予甘舒霖50/50重组人胰岛素降糖治疗，平素予早中晚各30U皮下注射，血糖控制空腹 在15以下，餐后2小时血糖波动在20左右；查体：T36.7℃，P106次/分，R 21次/分，BP 122/77 mmHg，氧饱和度98%，身高150 cm，BMI.17.4 kg/m2，一般情况可，心肺无特殊，上腹部剑突下及左上腹明显压痛，移动性浊音阴性。辅查：血常规：白细胞计数16.61×109/L，中性粒细胞百分率87.1%，甘油三酯59.47 mmol/L，上腹部CT示胰腺炎征象，入院诊断，重症胰腺炎，重度高甘油三脂血症，糖尿病待分型，入院后给予抗炎，抑制胰酶生成，血液净化降低甘油三脂等治疗，经血液净化治疗后复查血脂，甘油三脂15.52 mmol/L，出院后继续胰岛素及降脂治疗。但患者血糖控制差，血脂易反复，多次因急性胰腺炎，高甘油三脂血症就诊，多次行血液透析治疗。患者2019年9月后就诊于上海某医院行OGTT检查示空腹C肽，5.14 ug/l，二小时C肽8.79 ug/l，空腹胰岛素39.38uIU/ml，二小时胰岛素93.34 uIU/ml，空腹血糖15.62 mmol/L，1小时22.26 mmol/L，2小时24.64 mmol/L，3小时25.99 mmol/L，GAD(-),IAA(+).ICA(+)，考虑2型糖尿病可能性大，建议行基因测定，患者因经济原因后出院。继续以甘精胰岛素60 U，三餐前诺和灵R60U，皮下注射，非诺贝特，深海鱼油口服治疗。2019年12月再次以胰腺炎发作收住我院普外科，经内分泌科会诊考虑患者胰岛素量大，胰岛素抵抗明显，体重指数低于18.5 kg/m2，不排除特殊类型糖尿病可能，饮食恢复后改用利拉鲁肽0.6皮下注射，逐渐增量到1.8，格列本脲2.5毫克，一天三次，继续非诺贝特加深海鱼油口服，给此方案治疗后3月复诊，现血糖，血脂虽不达标，但较原治疗方案明显好转。

近几年就诊及检查血脂情况见下表。

降糖方案2018.0659.4716.120左右 非诺贝特+深海鱼油 甘舒霖50R。30U，三餐前皮下注射总量（90）2019.0314.5616.4220左右 非诺贝特+深海鱼油 诺和灵R，18U,三餐前皮下注射，重组甘精胰岛素32U，睡前皮下注射，总量（86）2019.0968.4914-2020左右 非诺贝特+深海鱼油 诺和灵R，60U,三餐前皮下注射，重组甘精胰岛素60U，睡前皮下注射 总量（240）2019.1018.6315-1820-24非诺贝特+深海鱼油 诺和灵R，60U,三餐前皮下注射，重组甘精胰岛素60U，睡前皮下注射 总量（240）2019.1259.4418-2020-22非诺贝特+深海鱼油 利拉鲁肽0.6皮下注射，格列本脲2.5毫克，TID,2020.0110.868-1012-15非诺贝特+深海鱼油 利拉鲁肽1.2皮下注射，格列本脲2.5毫克，TID,2020.0313.918-1010-13非诺贝特+深海鱼油 利拉鲁肽1.8皮下注射，格列本脲2.5毫克，TID,时间 甘油三脂 空腹血糖（mmol/l） 餐后2小时血糖(mmol/l)降脂方案

2 讨 论

糖尿病是一种常见病，慢性病，据2017版中国2型糖尿病指南报道，我国糖尿病发病率约为10.9%[1]。根据调查，我国2型糖尿病患者伴血脂异常的比率达78. 51%，可知晓率仅55.5%，治疗率仅44. 8%，已治疗者总体达标率11. 6%[2]，严重高甘油三脂血症目前无严格定义，中国胆固醇教育计划定义参照美国国家胆固醇计划成人治疗组Ⅲ＞5.65 mmol/L.定义为非常高[3]，Christiant等[4]认为TG5.65-22.6 mmol/L为严重高甘油三脂血症，本例患者近三年来甘油三脂一直波动在40～68 mmol/L之间，实属罕见。甘油三脂增高可分为原发性和继发性。与年龄，性别、国家、种族，年龄，生活方式，遗传因素等有关。原发性甘油三酯高常见于遗传因素，临床较少见。继发性甘油三脂高则可继发于疾病，也可继发于不良生活习惯。该患者有多年糖尿病病史，分型未定，不同类型糖尿病中高甘油三酯血症的发病机理不同。在未控制的1型糖尿病及酮症患者中, 由于重度胰岛素缺乏常伴有显著的高甘油三酯血症。而2型糖尿病患者胰岛素水平高于1型糖尿病患者，高胰岛素血症常引起内源性胰岛素过度分泌以补偿原有的胰岛素抵抗, 这种严重的高胰岛素血症因其对脂蛋白脂酶的激活作用明显减弱而引起甘油三酯水平升高[5]。该患者分型偏向于2型糖尿病可能，同时也不排除特殊类型糖尿病。从治疗方面看，胰岛素抵抗严重，日胰岛素总量达240单位，血糖仍控制不理想。利拉鲁肽是长效的GLP-1类似物，通过促进胰岛素的释放，抑制胰高糖素的分泌，改善外周组织对胰岛素的敏感性，保护胰岛功能到达降糖作用，有报道，利拉鲁肽还有降低血脂的作用[6]。格列本脲刺激β细胞释放胰岛素，抑制肝糖原分解和糖原异生作用，减少葡萄糖减少；同时可能通过受体作用治疗特殊类型糖尿病，增加胰外组织对胰岛素的敏感性和糖的利用。该患者通过此治疗方案(改变降糖方案，降脂方案未变)，观察三月后患者对目前的治疗方案、血糖、血脂控制情况较为满意。虽笔者认为，患者血糖，血脂不达标，但作为基层医院，已经无更好的治疗方法，同时也希望患者行基因测定，排除特殊类型糖尿病的可能，也希望各位专家指出更好的治疗方案。