病案首页编码的质量控制及改进对策

徐海燕

广东省惠州市博罗县人民医院 （广东惠州 516100）

国 际 疾 病 分 类（international classification of diseases，ICD）是实现国内与国际卫生信息交流的有力工具，是获取医疗、教学和研究所需的病案资料的钥匙，是提取医院管理信息的重要途径，是医疗付费相关疾病分组的依据，是医院和重点学科评审、卫生信息化建设等工作的基础[1]。随着按病种分值付费、（疾病）诊断相关分类（diagnosis related groups，DRGs）付费、三级公立医院绩效考核等工作的推进，疾病和手术操作分类编码的质量受到越来越多的关注，对编码质量的要求达到了空前的高度。为了促进编码工作的顺利进行，科室从2019年开始建立编码审核质量控制工作机制，定期抽查病历，并开展以问题为导向的编码知识培训会，现将编码质量情况及质量控制效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

为确保编码质量控制覆盖所有病种，从而实现全病种的质量控制，我们采用按病种分层随机抽样法抽取病历，即以每季度全部出院病历为总体，各病种按实际出院病历数拟定抽样比例，随机抽取一定数量的病历数，总抽样比例不低于总出院人数的10%。

1.2 方法

1.2.1 组建编码质量控制小组

组建编码质量控制小组，质量控制员由科室内2名已取得编码资格证并有10年以上编码工作经验的资深编码员担任。

1.2.2 质量控制方法

质量控制员在重新编码病历时不可参考原编码员的编码信息，要求其通读电子病历，以病历内容为基础对疾病和手术操作重新编码，然后对照原编码员的编码信息，如有不一致则反馈给责任编码员，双方共同认可的直接计入错误率的统计；对于未能达成共识的病历，则由全科室编码员开会共同商议决定编码是否正确。编码错误率=编码错误的病历数/抽中的病历样本数。

1.3 质量控制标准

判断编码正确与否的标准为：根据ICD-10第一卷和第三卷（第2版）、 ICD-9-CM-3（2011修订版）、《病案信息学》（第2版）判断编码亚目正确与否；根据《疾病分类与代码库》（2018）和《广东省ICD-9-CM3手术与操作分类代码库》（2018）判断编码细目的正确性，细目有误即纳入错误率的统计。

2 结果

2.1 编码质量控制情况

2019年共抽查病历5 244份，总错误率为6.60%，且各季度错误率呈下降趋势，见表1。

2.2 编码错误责任归属分析

在346份错误编码病历中，由于医师与编码员共同责任导致错误的病历有245份，占70.81%；单纯因编码员责任导致错误的病历有101份，占29.19%。

表1 2019年住院病历首页编码的质量控制情况统计

2.3 编码错误类型分析

对质量控制期间所有病案中编码错误类型进行分析显示，疾病编码错误的病案有259份，手术编码错误的病案有102份，其中15份病案同时存在疾病和手术操作编码错误，具体见表2～3。

表2 疾病编码的错误类型统计

表3 手术编码的错误类型统计

3 讨论

3.1 加强对疾病分类知识的培训

本研究结果显示，主要诊断和主要手术编码选择不当、遗漏编码的占比较大，因此，应加大力度对编码员及临床医师进行疾病分类相关知识的培训。

编码是一项专业性、技术性和知识性均较强的工作，需要编码员熟练掌握编码原则和编码分类规则，熟悉临床医学、解剖学、病理生理学、流行病学及卫生统计学等相关学科知识[2-4]。编码员对临床学科的特点及疾病的病因、病理、解剖部位、临床表现的掌握程度将直接影响编码的正确与否，如败血症的编码，败血症的分类轴心为病因，是根据致病菌的种类分类的，有特指的细菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，也有革兰阴性或阳性菌性败血症，需要编码员有一定的生物学知识才能准确分类，若临床有特指是何种细菌引起的，则应该编码到更精准的亚目，这就要求编码员有一定的基础医学知识才能精准编码；如临床诊断“混合性溃疡”，则需要结合相应的临床理论知识才能准确编码到胃十二指肠溃疡。

与此同时，临床医师必须了解和掌握ICD-10的基本知识，才能更加规范、完整、准确地书写诊断和手术操作名称，为精准编码奠定基础。据报道，虽然由临床医师直接编码的工作模式会导致更高的错误率，但紧密联合医师队伍，规范书写，提高ICD 相关素养，依然是提高整体编码质量的关键[5-6]。我们建议将ICD-10相关课程纳入住院医师规范化培训范畴，加大对病历书写医师的ICD 培训，推动今后病案首页分类编码数据为各类政策、评审评价提供支撑和保障。此外，主要诊断及主要手术一般由临床负责填报，由于临床医师缺乏对主要诊断选择原则的了解，从而导致选择错误。国家卫健委2016年发布了《住院病案首页数据填写质量规范》（国卫办医发〔2016〕24号）和《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（国卫办医发〔2016〕24号），临床医师只有熟练掌握这些规范，才能准确填报主要诊断和主要手术。

3.2 提高编码员的责任心

有些编码员工作态度不端正，未通读病历，且不分析病情，遇到不明确的诊断不查阅专业资料研究疾病相关知识，过度依赖计算机编码库，直接从电脑中查找相应编码，容易忽略诊断中部分重要的修饰词，导致编码出错。究其原因在于，大部分医院编码员工作量大，任务重且急，导致没有更多的时间去查阅工具书，因此不得不完全依照医师诊断进行编码，难以避免一些不准确的诊断，从而严重影响编码质量，降低编码准确率[7]，因此，为了提高编码质量，提高编码员的责任心非常必要。

3.3 加大力度开展编码质量控制工作

本研究表明，编码审核质量控制工作有效提高了编码准确率，原因可能为：（1）编码审核监督工作可以倒逼编码员在实际工作中做到认真负责；（2）编码质量控制情况报告会议可以使编码员获得更多的专业培训，从而提高专业素养；（3）目前，很多医院实行专科编码员模式，编码员缺乏对自己负责的专科以外的病种知识的了解，而编码质量控制工作由于覆盖了所有收治病种，因此可以对本专科以外的疾病的编码质量起到很好的监督作用。

总之，定期开展编码审核质量控制工作可以提高编码准确率，同时应加大编码培训力度和提高编码员责任心，采取综合措施以提升编码工作质量。